Dle platné legislativy nelze tento produkt koupit v online lékárnách.
Potřebujete poradit s výběrem léků? Obraťte se na naše lékárníky v odborné poradně!
Příbalovou informaci k produktu PRADAXA 150MG CPS DUR 60X1 II stáhnete ve formátu pdf zde: PRADAXA 150MG CPS DUR 60X1 II.pdf
Souhrn údajů o přípravku ke stažení zde: SPC PRADAXA 150MG CPS DUR 60X1 II
PŘÍLOHA I SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 75 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas). Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA
Tvrdá tobolka Tobolky s neprůhledným víčkem bílé barvy a neprůhledným tělem bílé barvy, velikosti 2, plněné nažloutlými peletami. Víčko tobolky je potištěné symbolem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem „R75“. 4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Primární prevence žilních tromboembolických příhod u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. 4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii (pVTEp v ortopedii)
Pacienti po elektivní náhradě kolenního kloubu
Doporučená dávka přípravku Pradaxa je 220 mg jednou denně. Užívají se 2 tobolky po 110 mg. Perorální léčbu je třeba zahájit během 1 - 4 hodin po ukončení operace podáním jedné 110 mg tobolky, poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní. Pacienti po elektivní náhradě kyčelního kloubu
Doporučená dávka přípravku Pradaxa je 220 mg jednou denně. Užívají se 2 tobolky po 110 mg. Perorální léčbu je třeba zahájit během 1 - 4 hodin po ukončení operace podáním jedné 110 mg tobolky, poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 28 - 35 dní. U následujících skupin je doporučená denní dávka přípravku Pradaxa 150 mg, užívaná jednou denně ve formě 2 tobolek o síle 75 mg. Perorální léčbu je třeba zahájit během 1 - 4 hodin po ukončení operace podáním jedné 75mg tobolky, poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní (náhrada kolenního kloubu) nebo 28 - 35 dní (náhrada kyčelního kloubu):
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3). U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 - 50 ml/min) existuje pouze omezená klinická zkušenost. Tito pacienti by měli být léčeni s opatrností. Doporučená dávka je 150 mg jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg. (viz body 4.4 a 5.1). Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil (pVTEp v ortopedii)
Dávku přípravku Pradaxa je nutno snížit na 150 mg (podávaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg) u pacientů, kteří užívají současně dabigatran-etexilát a amiodaron, chinidin nebo verapamil (viz body 4.4 a 4.5). V těchto případech je nutno užívat přípravek Pradaxa a zmíněné léčivé přípravky ve stejnou dobu. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin a současně léčených dabigatran-etexilátem a verapamilem je třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 75 mg denně (viz body 4.4 a 4.5). Starší pacienti (pVTEp v ortopedii) U starších pacientů (> 75 let) existuje pouze omezená klinická zkušenost. Tito pacienti by měli být léčeni s opatrností. Doporučená dávka je 150 mg jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg. (viz body 4.4 a 5.1). Protože porucha funkce ledvin může být častá u starších pacientů (> 75 let), měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL < 30 ml/min). Během léčby by měla být funkce ledvin také posouzena, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, kde je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a souběžná léčba s určitýminěkterými léčivými přípravky atd) (viz body 4.3, 4.4, a 5.2). Porucha funkce jater (pVTEp v ortopedii)
Z klinických studií hodnotících prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2). Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3). Tělesná hmotnost (pVTEp v ortopedii)
Existuje velice omezená klinická zkušenost s podáváním doporučených dávek u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg nebo > 110 kg. Vzhledem k dostupným klinickým a farmakokinetickým údajům není nutná žádná úprava dávky (viz bod 5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled (viz bod 4.4). Pohlaví (pVTEp v ortopedii)
Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není žádná úprava dávkování nutná (viz bod 5.2). Změna léčby (pVTEp v ortopedii)
Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu
S přechodem na parenterální antikoagulační léčbu se doporučuje vyčkat 24 hodin od podání poslední dávky přípravku Pradaxa (viz bod 4.5). Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa
Přerušit podávání parenterálního antikoagulančního přípravku a začít podávat dabigatran-etexilát 0-2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby, nebo v době přerušení podávání v případě kontinuální léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem (UFH)) (viz bod 4.5). Pediatrická populace (pVTEp v ortopedii)
Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci: primární prevence žilních tromboembolických příhod u pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Zapomenutá dávka (pVTEp v ortopedii) Doporučuje se pokračovat se zbývajícími denními dávkami dabigatran-etexilátu ve stejnou dobu následujícího dne. Nesmí být podána dvojnásobná dávka jako náhrada zapomenuté dávky. Způsob podání (pVTEp v ortopedii) Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Přípravek Pradaxa je třeba polykat vcelku a zapíjet sklenicí vody, aby se usnadnil transport tobolky do žaludku. Pacienti musí být poučeni, aby tobolku neotvírali, protože tím mohou zvýšit riziko krvácení (viz body 5.2 a 6.6). 4.3 Kontraindikace
Porucha funkce jater Z kontrolovaných klinických studií hodnotících prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa u těchto pacientů nedoporučuje. Riziko krvácení Dabigatran-etexilát musí být podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení a v situacích, kdy jsou současně podávány léky ovlivňující hemostázu inhibicí agregace krevních destiček. Během léčby dabigatran-etexilátem může dojít ke krvácení v jakékoliv lokalizaci. Neobjasněný pokles hemoglobinu a/nebo hematokritu nebo krevního tlaku musí vést k hledání zdroje krvácení. Při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení, kdy je nutno rychle zrušit antikoagulační účinek dabigatranu, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum) (viz bod 4.9). Faktory, jako je snížená renální funkce (clearance kreatininu 30-50 ml/min), věk ≥ 75 let, nízká tělesná hmotnost (< 50 kg) nebo současné podávání slabých a středně silných inhibitorů glykoproteinu P (například amiodaronu, chinidinu nebo verapamilu), jsou spojeny se zvýšením plazmatické hladiny dabigatranu (viz body 4.2, 4.5 a 5.2). Současné užívání tikagreloru zvyšuje expozici vůči dabigatranu a může způsobit farmakodynamickou interakci, což může vést ke zvýšenému riziku krvácení (viz bod 4.5). Riziko gastrointestinálního krvácení zvyšuje podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), klopidogrelu nebo nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků (NSAID), stejně jako přítomnost esofagitidy, gastritidy nebo gastroesofageálního refluxu. K prevenci gastrointestinálního krvácení je možno zvážit podávání inhibitorů protonové pumpy. Riziko krvácení může být zvýšené u pacientů, kteří jsou současně léčeni selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI = selective serotonin re-uptake inhibitors) nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI = selective serotonin norepinephrine re-uptake inhibitors) (viz bod 4.5). V průběhu léčby se doporučuje pečlivé klinické sledování (sledování, zda nedochází ke vzniku příznaků svědčících pro krvácení nebo anémii), zejména pokud se rizikové faktory kombinují (viz bod 5.1). Tabulka 1 shrnuje faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Odkaz také na kontraindikace v bodě 4.3. Tabulka 1: Faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení Farmakodynamické a farmakokinetické faktory Věk 75 let Faktory zvyšující plazmatické hladiny dabigatranu Hlavní:
Podávání dabigatran-etexilátu je třeba dočasně přerušit. Pokud je to možné, měly by být operace či výkony odloženy po dobu nejméně 12 hodin od podání poslední dávky. Jestliže operaci nelze odložit, riziko krvácení může být zvýšené. Toto riziko krvácení je nutno zvažovat oproti naléhavosti výkonu. Elektivní chirurgické výkony
Pokud je to možné, je třeba podávání přípravku Pradaxa přerušit nejméně 24 hodin před chirurgickým nebo invazivním výkonem. U pacientů s vyšším rizikem krvácení nebo při rozsáhlém chirurgickém výkonu, který může vyžadovat kompletní hemostázu, zvažte vysazení přípravku Pradaxa 2 - 4 dny před operací. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle. To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem. Tabulka 3 shrnuje pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony. Tabulka 3: Pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony Funkce ledvin (CrCL v ml/min) Odhadovaný poločas (v hodinách) Podávání dabigatranu se má před elektivním výkonem ukončit Vysoké riziko krvácení nebo rozsáhlý chirurgický výkon Běžné riziko 80 asi 13 2 dny před 24 hodin před 50 - 80 asi 15 2-3 dny před 1-2 dny před 30 - 50 asi 18 4 dny před 2-3 dny před ( 48 hodin) Spinální anestezie/epidurální anestezie/lumbální punkce
Výkony, jako je spinální anestézie, mohou vyžadovat plně funkční hemostázu. Riziko vývoje spinálního nebo epidurálního hematomu může být zvýšeno v případě traumatické nebo opakované punkce a při dlouhodobém používání epidurálních katetrů. Po odstranění katetru je nutný nejméně dvouhodinový interval před podáním první dávky dabigatran-etexilátu. Tyto pacienty je nutno často sledovat, zda se u nich nerozvíjí neurologické známky a příznaky spinálního nebo epidurálního hematomu. Pooperační fáze
Léčba dabigatran-etexilátem by měla být po invazivní proceduře nebo chirurgickém výkonu zahájena co nejdříve, jakmile to umožní klinický stav a je dosaženo adekvátní hemostázy. Pacienti s rizikem krvácení nebo pacienti s rizikem nadměrné expozice, zejména pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 - 50 ml/min), musí být léčeni s opatrností (viz body 4.4 a 5.1). Pacienti s vysokým rizikem mortality při chirurgickém výkonu a s vnitřními rizikovými faktory pro tromboembolické příhody K dispozici jsou omezené údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti dabigatranu u těchto pacientů, a proto musí být léčeni s opatrností. Operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu Neexistují údaje o podávání přípravku Pradaxa u pacientů podstupujících operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu. Z tohoto důvodu se léčba nedoporučuje. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Antikoagulancia a inhibitory agregace trombocytů Nejsou žádné nebo jen omezené zkušenosti s následující léčbou, která může zvýšit riziko krvácení při jejich souběžném podávání s přípravkem Pradaxa: antikoagulancia jako je nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny a deriváty heparinu (fondaparinux, desirudin), trombolytika a antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia (viz bod 4.3) a léčivé přípravky ovlivňující agregaci krevních destiček jako je GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon (viz bod 4.4). Nefrakcionovaný heparin lze podávat v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru (viz body 4.3). Klopidogrel: Ve studii fáze I u zdravých mladých dobrovolníků mužského pohlaví nevedlo současné podávání dabigatran-etexilátu a klopidogrelu k žádnému dalšímu prodloužení časů kapilárního krvácení v porovnání s monoterapií klopidogrelem. Vedle toho AUC,ss a Cmax,ss dabigatranu a koagulační parametry účinku dabigatranu či inhibice agregace trombocytů jako ukazatel účinku klopidogrelu zůstaly v podstatě beze změny při srovnání kombinované léčby s odpovídajícími monoterapiemi. Při nasycovací dávce 300 mg nebo 600 mg klopidogrelu se AUC,ss a Cmax,ss dabigatranu zvýšily asi o 30 - 40 % (viz bod 4.4). Kyselina acetylsalicylová (ASA): Účinek současného podávání dabigatran-etexilátu a ASA na riziko krvácení byl studován u pacientů s fibrilací síní ve studii fáze II, ve které bylo použito randomizovaného současného podávání ASA. Na základě analýzy logistické regrese, současné podávání ASA a 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně může zvýšit riziko jakéhokoliv krvácení z 12 % na 18 %, respektive 24 % při podávání 81 mg, respektive 325 mg ASA (viz bod 4.4). NSAID: Bylo prokázáno, že podávání nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků ke krátkodobé perioperační analgézii není spojeno se zvýšeným rizikem krvácení při společném podávání s dabigatran-etexilátem. Při chronickém podávání nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky zvýšily riziko krvácení přibližně o 50 % u dabigatran-etexilátu i warfarinu. Z tohoto důvodu se vzhledem k riziku krvácení zejména u NSAID s eliminačním poločasem delším než 12 hodin doporučuje pečlivě sledovat, zda se neobjeví známky krvácení (viz bod 4.4). Nízkomolekulární hepariny (LMWH): Současné podávání LMWH jako je enoxaparin spolu s dabigatran-etexilátem nebylo specificky hodnoceno. Po přechodu z 3 dny trvajícího podávání enoxaparinu s.c. v dávce 40 mg jednou denně byla expozice vůči dabigatranu 24 hodin po poslední dávce enoxaparinu lehce nižší než expozice po podávání dabigatran-etexilátu samotného (po jednotlivé dávce 220 mg). Vyšší anti-FXa/FIIa aktivita byla pozorována po podání dabigatran-etexilátu s předléčením enoxaparinem v porovnání s léčbou dabigatran-etexilátem samotným. Má se za to, že jde o následek léčby enoxaparinem a není to považováno za klinicky významné. Jiné testy koagulace ve vztahu k dabigatranu se předléčením enoxaparinem významně nezměnily. Interakce spojené s dabigatran-etexilátem a metabolickým profilem dabigatranu Dabigatran-etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450 a in vitro nemají žádný účinek na enzymy lidského cytochromu P450. Proto u dabigatranu nejsou předpokládány související lékové interakce. Transportní interakce Inhibitory glykoproteinu P
Dabigatran-etexilát je substrátem efluxního přenašeče P-gp. Očekává se, že současné podávání inhibitorů P-gp (jako je amiodaron, verapamil, chinidin, ketokonazol, dronedaron, klarithromycin a tikagrelor) povede ke zvýšení plazmatických koncentrací dabigatranu. Pokud není jinak specificky popsáno, je při současném podávání dabigatranu spolu se silnými inhibitory P-gp nutné pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie). S identifikací pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí dabigatranu může napomoci koagulační test (viz body 4.2, 4.4 a 5.1). Podávání následujících silných inhibitorů glykoproteinu P je kontraindikováno: systémové podávání ketokonazolu, cyklosporinu, itrakonazolu a dronedaronu (viz bod 4.3). Souběžná léčba s takrolimem se nedoporučuje. U slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P je nutná opatrnost (například u amiodaronu, posakonazolu, chinidinu, verapamilu a tikagreloru) (viz body 4.2 a 4.4). Ketokonazol: Po podání jedné dávky 400 mg ketokonazolu perorálně došlo ke zvýšení celkové hodnoty AUC0-∞ dabigatranu o 138 % a celkové hodnoty Cmax dabigatranu o 135 %, při opakovaném podávání 400 mg ketokonazolu jednou denně perorálně byly tyto hodnoty zvýšeny o 153 %, respektive o 149 %. Čas do dosažení vrcholové plazmatické koncentrace, terminální poločas a střední hodnota doby eliminace nebyly ketokonazolem ovlivněny (viz bod 4.4). Současné podávání se systémově podávaným ketokonazolem je kontraindikováno (viz bod 4.3). Dronedaron: Při současném podávání dabigatran-etexilátu a dronedaronu se zvýšily hodnoty celkové AUC0-∞ respektive Cmax dabigatranu asi 2,4násobně respektive 2,3násobně (+136 % respektive 125 %), a to při opakovaném podávání dávky 400 mg dronedaronu dvakrát denně, a asi 2,1násobně respektive 1,9násobně (+114 % a 87 %) po jednotlivé dávce 400 mg. Terminální poločas a renální clearance dabigatranu nebyly dronedaronem ovlivněny. Když byly jednotlivé respektive opakované dávky dronedaronu podávány 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu, zvýšení AUC0-∞ dabigatranu bylo 1,3násobné respektive 1,6násobné. Současná léčba dronedaronem je kontraindikována. Amiodaron: Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s jednorázovou perorální dávkou 600 mg amiodaronu se rozsah a rychlost vstřebávání amiodaronu a jeho aktivního metabolitu DEA podstatně nezměnily. Plocha pod křivkou (AUC) dabigatranu se zvýšila asi o 60 %, jeho maximální koncentrace (Cmax) asi o 50 %. Mechanismus interakce nebyl zcela objasněn. S ohledem na dlouhý poločas amiodaronu může potenciál pro lékovou interakci přetrvávat týdny po vysazení amiodaronu (viz body 4.2 a 4.4). U pacientů, kterým je přípravek Pradaxa podáván k prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu a kteří současně užívají dabigatran-etexilát a amiodaron, je nutno snížit dávku přípravku Pradaxa na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg (viz bod 4.2). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s amiodaronem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Chinidin: Chinidin byl podáván v dávce 200 mg každou druhou hodinu až do celkové dávky 1 000 mg. Dabigatran-etexilát byl podáván dvakrát denně tři za sebou jdoucí dny, 3. den buď s chinidinem nebo bez něj. Při současném podávání s chinidinem se AUCτ,ss dabigatranu zvýšila v průměru o 53 % a Cmax dabigatranu o 56 % (viz body 4.2 a 4.4). Dávkování léčivého přípravku Pradaxa je nutno u pacientů užívajících tento přípravek pro prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, kteří jsou současně léčeni dabigatran-etexilátem a chinidinem, snížit na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg (viz bod 4.2). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s chinidinem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Verapamil: Při současném perorálním podávání dabigatran-etexilátu (150 mg) s verapamilem, byly Cmax a AUC dabigatranu zvýšeny, ale velikost této změny se liší v závislosti na načasování podání a lékové formě verapamilu (viz body 4.2 a 4.4). Největší zvýšení expozice dabigatranu bylo pozorováno s první dávkou verapamilu, lékové formy s okamžitým uvolňováním, podávaného jednu hodinu před podáním dabigatran-etexilátu (zvýšení Cmax přibližně o 180 % a AUC asi o 150 %). Účinek se postupně snižoval po podání lékové formy s prodlouženým uvolňováním (zvýšení Cmax zhruba o 90 % a AUC přibližně o 70 %) nebo po podání opakovaných dávek verapamilu (zvýšení Cmax asi o 60 % a AUC asi o 50 %). Pokud je dabigatran podáván spolu s verapamilem, je nutno pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie). U pacientů s normální renální funkcí po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, kterým je podáván současně dabigatran-etexilát a verapamil, musí být dávka přípravku Pradaxa snížena na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin, kterým je současně podáván dabigatran-etexilát a verapamil, je třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 75 mg denně (viz body 4.2 a 4.4). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s verapamilem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Nebyla pozorována významná interakce, pokud byl verapamil podáván 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu (zvýšení Cmax asi o 10 % a AUC asi o 20 %). Vysvětlením je úplná absorpce dabigatranu po 2 hodinách (viz bod 4.4). Klarithromycin: Pokud byl klarithromycin podáván v dávce 500 mg dvakrát denně společně s dabigatran-etexilátem u zdravých dobrovolníků, bylo pozorováno zvýšení AUC přibližně o 19 % a Cmax asi o 15 %, což nevyvolalo žádné obavy ohledně klinické bezpečnosti. Avšak u pacientů léčených dabigatranem nemůže být klinicky relevantní interakce vyloučena, pokud je dabigatran podáván v kombinaci s klarithromycinem. Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s klarithromycinem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Tikagrelor: Pokud byla jedna dávka 75 mg dabigatran-etexilátu podána současně s úvodní dávkou 180 mg tikagreloru, došlo ke zvýšení hodnoty AUC dabigatranu 1,73násobně a Cmax 1,95násobně (+73 % respektive 95 %). Po podání vícenásobných dávek tikagreloru 90 mg dvakrát denně došlo ke zvýšení expozice dabigatranu 1,56násobně a 1,46násobně (+56% a 46%) u Cmax. respektive AUC. Současné podávání nasycovací dávky 180 mg tikagreloru a 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu) zvýšilo AUCτ,ss dabigatranu 1,49násobně (+49 %) a Cmax,ss dabigatranu 1,65násobně (+65 %) ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Pokud byla nasycovací dávka 180 mg tikagreloru podána 2 hodiny po podání dávky 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu), zvýšení AUCτ,ss dabigatranu bylo sníženo na 1,27násobné (+27 %) a Cmax,ss dabigatranu na 1,23násobné (+23 %) ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Toto stupňované podávání se doporučuje pro zahájení podávání tikagreloru nasycovací dávkou. Současné podávání 90 mg tikagreloru dvakrát denně (udržovací dávka) se 110 mg dabigatran-etexilátu zvýšilo upravenou AUCτ,ss dabigatranu 1,26násobně a Cmax,ss dabigatranu 1,29násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Následně uvedené silné inhibitory glykoproteinu P nebyly klinicky hodnoceny, ale z výsledků in vitro lze očekávat podobný účinek jako u ketokonazolu: Itrakonazol a cyklosporin: podávání je kontraindikováno (viz bod 4.3). In vitro
bylo zjištěno, že takrolimus má podobnou míru inhibičního účinku na glykoprotein P, jako byla pozorována u itrakonazolu a cyklosporinu. Dabigatran-etexilát nebyl klinicky studován společně s takrolimem. Omezená klinická data s dalším substrátem glykoproteinu P (everolimus) však naznačují, že inhibice glykoproteinu P takrolimem je slabší než inhibice pozorovaná u silných inhibitorů glykoproteinu P. Na základě těchto dat se souběžná léčba s takrolimem nedoporučuje. Posakonazol také inhibuje glykoprotein P do určité míry, ale nebyl klinicky studován. Při současném podávání přípravku Pradaxa s posakonazolem je nutná opatrnost.
Induktory glykoproteinu P
Očekává se, že současné podávání induktoru P-gp (jako je rifampicin, třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum ), karbamazepin nebo fenytoin) bude mít za následek snížené koncentrace dabigatranu a je třeba se mu vyhnout (viz body 4.4 a 5.2). Rifampicin: Předcházející podávání rifampicinu jako zkušebního induktoru v dávce 600 mg jednou denně po dobu 7 dní snížilo celkovou vrcholovou plazmatickou koncentraci dabigatranu o 65,5 % a celkovou expozici vůči dabigatranu o 67 %. Po ukončení léčby rifampicinem se indukční efekt oslabil a v důsledku toho se 7. den od vysazení rifampicinu expozice vůči dabigatranu blížila referenční hodnotě. Po dalších 7 dnech nebyl pozorován žádný další nárůst biologické dostupnosti. Další léčivé přípravky ovlivňující glykoprotein P
Inhibitory proteáz včetně je ritonaviru, jeho kombinací s jinými inhibitory proteáz mají vliv na glykoprotein P (inhibiční nebo indukční). Nebyly hodnoceny, a proto se jejich současné podávání s přípravkem Pradaxa nedoporučuje. Substrát glykoproteinu P
Digoxin: Ve studii provedené u 24 zdravých dobrovolníků byl přípravek Pradaxa podáván spolu s digoxinem. Nebyly zjištěny žádné změny hladin digoxinu a žádné klinicky významné změny hladin dabigatranu. Souběžná léčba selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) Ve studii RE-LY zvyšovaly SSRI a SNRI riziko krvácení ve všech léčebných skupinách. Žaludeční pH Pantoprazol: Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s pantoprazolem bylo pozorováno přibližně 30% snížení plochy pod křivkou plazmatické koncentrace dabigatranu v závislosti na čase. Spolu s přípravkem Pradaxa byly v klinických studiích podávány vedle pantoprazolu i jiné inhibitory protonové pumpy (PPI) a nezdá se, že by současné podávání PPI snižovalo účinnost přípravku Pradaxa. Ranitidin: Současné podávání přípravku Pradaxa spolu s ranitidinem nemělo žádný klinicky významný účinek na rozsah vstřebávání dabigatranu. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení Ženy ve fertilním věku / antikoncepce u mužů a žen Ženy ve fertilním věku se během léčby dabigatran-etexilátem musí vyhnout otěhotnění. Těhotenství O užívání dabigatran-etexilátu během těhotenství je k dispozici jen omezené množství údajů. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Přípravek Pradaxa nesmí být podáván během těhotenství, pokud není jeho podávání zcela nezbytné. Kojení Nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinku dabigatranu na kojence během kojení. Kojení by se mělo při léčbě přípravkem Pradaxa přerušit. Fertilita Nejsou k dispozici žádné údaje u člověka. Ve studiích na zvířatech byl pozorován účinek na samičí fertilitu ve formě snížení počtu implantací a zvýšení předimplantačních ztrát při dávce 70 mg/kg (což představuje 5násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty). Žádné jiné účinky na samičí fertilitu nebyly pozorovány. Nedošlo k žádnému ovlivnění samčí fertility. Při dávkách toxických pro matky (což představuje 5 až 10násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení fetální tělesné hmotnosti a snížení embryofetální životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení fetální mortality při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické hladině 4násobně vyšší než hladiny pozorované u pacientů). 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pradaxa nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu V 6 studiích prevence VTE s aktivní kontrolou bylo léčeno celkem 10 795 pacientů alespoň jednou dávkou tohoto léčivého přípravku. Z nich bylo 6684 pacientů léčeno přípravkem Pradaxa v denní dávce 150 mg nebo 220 mg. Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem je krvácení, které nastalo celkem přibližně u 14 % pacientů; frekvence závažného krvácení (včetně krvácení z rány) je menší než 2 %. Může se vyskytnout významné nebo závažné krvácení, ačkoli v klinických studiích bylo hlášeno pouze vzácně. Bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. Tabulkový seznam nežádoucích účinků Tabulka 4 uvádí nežádoucí účinky rozdělené podle názvů tříd orgánových systémů (TOS) a frekvence výskytu za použití následujícího pravidla: velmi časté (1/10); časté (1/100 až 1/10); méně časté (1/1000 až 1/100); vzácné (1/10 000 až 1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). Tabulka 4: Nežádoucí účinky Třídy orgánových systémů / Preferovaný název Poruchy krve a lymfatického systému Snížení koncentrace hemoglobinu Časté Anémie Méně časté Snížení hematokritu Méně časté Trombocytopenie Vzácné Poruchy imunitního systému Hypersenzitivita na léčivý přípravek Méně časté Anafylaktická reakce Vzácné Angioedém Vzácné Kopřivka Vzácné Vyrážka Vzácné Svědění Vzácné Bronchospasmus Není známo Poruchy nervového systému Intrakraniální krvácení Vzácné Cévní poruchy Hematom Méně časté Krvácení z rány Méně časté Krvácení Vzácné Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Epistaxe Méně časté Hemoptýza Vzácné Gastrointestinální poruchy Gastrointestinální krvácení Méně časté Rektální krvácení Méně časté Krvácení z hemoroidů Méně časté Průjem Méně časté Nauzea Méně časté Zvracení Méně časté Gastrointestinální vřed, včetně jícnového vředu Vzácné Zánět žaludku a jícnu Vzácné Gastroesofageální reflux Vzácné Bolest břicha Vzácné Dyspepsie Vzácné Dysfagie Vzácné Poruchy jater a žlučových cest Abnormální jaterní funkce/abnormální hodnoty funkčních jaterních testů Časté Zvýšená hodnota alaninaminotransferázy Méně časté Zvýšená hodnota aspartátaminotransferázy Méně časté Zvýšení jaterních enzymů Méně časté Hyperbilirubinémie Méně časté Poruchy kůže a podkožní tkáně Kožní krvácení Méně časté Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Hemartros Méně časté Poruchy ledvin a močových cest Urogenitální krvácení, včetně hematurie Méně časté Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Krvácení v místě injekčního vpichu Vzácné Krvácení v místě katetru Vzácné Výtok s příměsí krve Vzácné Poranění, otravy a procedurální komplikace Traumatické krvácení Méně časté Hematom po zákroku Méně časté Krvácení po zákroku Méně časté Výtok po zákroku Méně časté Sekrece z rány Méně časté Krvácení v místě incize Vzácné Pooperační anémie Vzácné Chirurgické a léčebné postupy Drenáž rány Vzácné Drenáž po zákroku Vzácné Krvácení Tabulka 5 ukazuje počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení během léčebného období při prevenci žilní tromboembolie ve dvou pivotních klinických studiích, uvedený podle podané dávky. Tabulka 5: Počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení Dabigatran-etexilát 150 mg n (%) Dabigatran-etexilát 220 mg n (%) Enoxaparin n (%) Léčených 1 866 (100,0) 1 825 (100,0) 1 848 (100,0) Závažné krvácení 24 (1,3) 33 (1,8) 27 (1,5) Jakékoli krvácení 258 (13,8) 251 (13,8) 247 (13,4) Definice nežádoucího účinku závažné krvácení ve studiích RE-NOVATE a RE-MODEL byla následující:
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, přímé inhibitory trombinu, ATC kód: B01AE07. Mechanismus účinku Dabigatran-etexilát je proléčivo o malé molekule, které nevykazuje žádnou farmakologickou aktivitu. Po perorálním podání se dabigatran-etexilát rychle vstřebává a je v plazmě a v játrech konvertován na dabigatran cestou hydrolýzy katalyzované esterázou. Dabigatran je silným kompetitivním, reverzibilním a přímým inhibitorem trombinu, a je hlavní účinnou složkou v plazmě. Protože trombin (serinová proteáza) umožňuje v koagulační kaskádě přeměnu fibrinogenu na fibrin, jeho inhibice brání vzniku trombu. Dabigatran inhibuje také volný trombin, trombin navázaný na fibrin a trombinem navozenou agregaci krevních destiček. Farmakodynamické účinky Ve studiích in vivo a ex vivo u zvířat byla prokázána antitrombotická účinnost a antikoagulační aktivita dabigatranu po intravenózním podání a dabigatran-etexilátu po perorálním podání na různých zvířecích modelech trombózy. Na základě studií fáze II existuje jasná korelace mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a stupněm antikoagulačního účinku. Dabigatran prodlužuje trombinový čas (TT), ECT a aPTT. Kalibrovaný kvantitativní dilutovaný TT test (dTT test) poskytuje odhad koncentrace dabigatranu v plazmě, kterou lze porovnávat s očekávanými plazmatickými koncentracemi dabigatranu. Když je výsledek plazmatické koncentrace dabigatranu v kalibrovaném dTT testu na hranici kvantifikace nebo pod ní, je třeba zvážit provedení dalšího koagulačního testu, jako je TT, ECT nebo aPTT. ECT umožňuje přímé měření aktivity přímých inhibitorů trombinu. Test aPTT je široce dostupný a poskytuje přibližný údaj o intenzitě antikoagulace dosažené dabigatranem. Test aPTT má však omezenou senzitivitu a není vhodný pro přesnou kvantifikaci antikoagulačního účinku, zejména při vysokých plazmatických koncentracích dabigatranu. I když je nutné interpretovat vysoké hodnoty v testu aPTT s opatrností, svědčí vysoké hodnoty aPTT o tom, že je pacient antikoagulován. Obecně lze předpokládat, že tato měření antikoagulační aktivity mohou odrážet hladiny dabigatranu a mohou poskytovat vodítko pro hodnocení rizika krvácení, tj. překročení 90. percentilu minimální koncentrace (trough) dabigatranu nebo koagulačního testu jako je aPTT, stanoveného v okamžiku minimální koncentrace (prahové hodnoty aPTT viz bod 4.4, Tabulka 2), je považováno za situaci spojenou se zvýšeným rizikem krvácení. Geometrický průměr hodnot vrcholových plazmatických koncentrací dabigatranu v rovnovážném stavu (po 3. dnu), měřených přibližně 2 hodiny po podání dávky 220 mg dabigatran-etexilátu, byl 70,8 ng/ml, s rozpětím 35,2 - 162 ng/ml (v rozsahu 25. - 75. percentilu). Geometrický průměr minimálních koncentrací dabigatranu měřených na konci dávkovacího intervalu (tedy 24 hodin po podání dávky 220 mg dabigatranu) byl v průměru 22,0 ng/ml, s rozpětím 13,0 - 35,7 ng/ml (v rozsahu
Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany. Klinické studie prevence žilní tromboembolie (VTE) po operacích s náhradou velkých kloubů Ve dvou rozsáhlých dvojitě zaslepených randomizovaných studiích k potvrzení dávky s paralelním uspořádáním skupin dostávali pacienti podstupující elektivní velké ortopedické operace (v jedné studii šlo o náhradu kolenního kloubu, ve druhé o náhradu kloubu kyčelního) přípravek Pradaxa v dávce 75 mg nebo 110 mg během 1 - 4 hodin po operaci, poté v dávce 150 mg nebo 220 mg jednou denně při zabezpečené hemostáze nebo enoxaparin 40 mg den před operací a poté denně. Ve studii RE-MODEL (s náhradou kolenního kloubu) trvala léčba 6 -10 dní, ve studii RE-NOVATE (s náhradou kyčelního kloubu) 28 - 35 dní. Celkový počet léčených pacientů byl 2076 (koleno), respektive 3494 (kyčel). Primárním cílovým parametrem v obou studiích byla kombinace celkového počtu žilních tromboembolií (včetně plicní embolie, proximální a distální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality z jakékoliv příčiny. Sekundárním cílovým parametrem, který je považován za klinicky významnější, byla kombinace významných/velkých žilních tromboembolií (včetně plicní embolie a proximální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality spojené s žilní tromboembolií. Výsledky obou studií ukázaly, že antitrombotický účinek přípravku Pradaxa v dávce 220 mg a 150 mg byl statisticky non-inferiorní než účinek enoxaparinu, pokud jde o celkový počet žilních tromboembolií a mortalitu ze všech příčin. Bodový odhad výskytu významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilní tromboembolií byl u dávky 150 mg mírně horší než u enoxaparinu (tabulka 6). Lepší výsledky byly pozorovány u dávky 220 mg, u které byl bodový odhad výskytu významných žilních tromboembolií mírně lepší než u enoxaparinu (tabulka 6). Klinické studie byly provedeny u populace pacientů s průměrným věkem > 65 let. V klinických studiích fáze 3 nebyly žádné rozdíly mezi muži a ženami, pokud jde o údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti. Ve studované populaci pacientů RE-MODEL a RE-NOVATE (5539 léčených pacientů), 51 % současně trpělo hypertenzí, 9 % mělo současně diabetes, 9 % mělo současně onemocnění koronárních tepen a 20 % mělo v anamnéze žilní nedostatečnost. Nebylo pozorováno, že by tato onemocnění ovlivňovala účinek dabigatranu na prevenci žilních tromboembolií nebo frekvenci krvácení. Údaje týkající se významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilními tromboemboliemi byly homogenní, pokud jde o primární cílový parametr účinnosti, a jsou uvedeny v tabulce 6. Údaje týkající se cílového parametru celkového počtu žilních tromboembolií a mortality ze všech příčin jsou uvedeny v tabulce 7. Údaje týkající se posuzovaných cílových parametrů závažného krvácení jsou uvedeny níže v tabulce 8. Tabulka 6: Analýza významné/velké VTE a mortality spojené s VTE během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE. Studie Dabigatran-etexilát 220 mg Dabigatran-etexilát 150 mg Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) n 909 888 917 Incidence (%) 28 (3,1) 38 (4,3) 36 (3,9) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,78 1,09 95% interval spolehlivosti 0,48; 1,27 0,70; 1,70 RE-MODEL (koleno) n 506 527 511 Incidence (%) 13 (2,6) 20 (3,8) 18 (3,5) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,73 1,08 95% interval spolehlivosti 0,36; 1,47 0,58; 2,01 Tabulka 7: Analýza celkového počtu VTE a mortality ze všech příčin během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Dabigatran-etexilát 220 mg Dabigatran-etexilát 150 mg Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) n 880 874 897 Incidence (%) 53 (6,0) 75 (8,6) 60 (6,7) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,9 1,28 95% interval spolehlivosti (0,63; 1,29) (0,93; 1,78) RE-MODEL (koleno) n 503 526 512 Incidence (%) 183 (36,4) 213 (40,5) 193 (37,7) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,97 1,07 95% interval spolehlivosti (0,82; 1,13) (0,92; 1,25) Tabulka 8: Závažné krvácivé příhody (VKP) individuálně podle druhu léčby ve studiích RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Dabigatran-etexilát 220 mg Dabigatran-etexilát 150 mg Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) Počet léčených pacientů (n) 1 146 1 163 1 154 Počet VKP (%) 23 (2,0) 15 (1,3) 18 (1,6) RE-MODEL (koleno) Počet léčených pacientů (n) 679 703 694 Počet VKP (%) 10 (1,5) 9 (1,3) 9 (1,3) Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Pradaxa u všech podskupin pediatrické populace v indikaci prevence tromboembolických příhod (pro informace k použití v pediatrii viz bod 4.2). Klinické studie prevence tromboembolické nemoci u pacientů s umělou náhradou srdeční chlopně Studie fáze II hodnotila dabigatran-etexilát a warfarin celkem u 252 pacientů po operační mechanické náhradě srdeční chlopně v časné pooperační době (tj. podávání bylo zahájeno během hospitalizace po operaci) a u pacientů, kteří dostali mechanickou náhradu srdeční chlopně před více než třemi měsíci. U dabigatran-etexilátu bylo pozorováno více tromboembolických příhod (především cévní mozkové příhody a symptomatické/asymptomatické trombózy umělé chlopně) a více krvácivých příhod než u warfarinu. U pacientů v časné pooperační fázi se závažné krvácení projevilo zejména ve formě hemoragických perikardiálních výpotků, hlavně u pacientů, u kterých bylo podávání dabigatran-etexilátu zahájeno časně (tj. v Den 3) po operační náhradě srdeční chlopně (viz bod 4.3). 5.2 Farmakokinetické vlastnosti
Po perorálním podání je dabigatran-etexilát rychle a úplně konvertován na dabigatran, který je účinnou formou v plazmě. Hydrolytické štěpení proléčiva dabigatran-etexilátu na aktivní dabigatran, které je katalyzováno esterázou, představuje hlavní metabolickou reakci. Absolutní biologická dostupnost dabigatranu po perorálním podání přípravku Pradaxa byla přibližně 6,5 %. Po perorálním podání přípravku Pradaxa u zdravých dobrovolníků je farmakokinetický profil dabigatranu v plazmě charakterizován rychlým nárůstem plazmatických koncentrací s dosažením Cmax do 0,5 až 2,0 hodin po podání. Absorpce Studie hodnotící pooperační vstřebávání dabigatran-etexilátu 1 - 3 hodiny po chirurgickém výkonu prokázala jeho relativně pomalou absorpci v porovnání se zdravými dobrovolníky. Objevil se plynulý profil plazmatických koncentrací v čase s absencí výrazných vrcholových plazmatických koncentrací. Vrcholových plazmatických koncentrací je v pooperačním období dosaženo za 6 hodin po podání díky přispívajícím faktorům, jako je anestezie, paréza gastrointestinálního traktu a vliv chirurgického výkonu, a to bez závislosti na perorální formě léčivého přípravku. V další studii bylo prokázáno, že zpomalení a opoždění absorpce se obvykle objevuje pouze v den operace. V následujících dnech je absorpce dabigatranu rychlá s dosažením vrcholových plazmatických koncentrací za 2 hodiny po podání léčivého přípravku. Jídlo neovlivňuje biologickou dostupnost dabigatran-etexilátu, ale zpožďuje čas dosažení maximální plazmatické koncentrace o 2 hodiny. Biologická dostupnost po perorálním podání může být zvýšena o 75% po podání jedné dávky a o 37 % v rovnovážném stavu ve srovnání s referenční tobolkou, pokud jsou pelety přijímány bez HPMC (hydroxypropylmethylcelulosa) obalu tobolky. Proto by celistvost HPMC tobolky měla být vždy v klinické praxi zachována, aby se zabránilo nežádoucímu zvýšení biologické dostupnosti dabigatran-etexilátu. Proto musí být pacienti upozorněni, aby tobolky neotevírali a neužívali pelety samotné (např. nasypané do jídla nebo do nápoje) (viz bod 4.2). Distribuce U lidí byla zjištěna nízká vazba dabigatranu na plazmatické bílkoviny (34 - 35 %), nezávislá na koncentraci. Distribuční objem dabigatranu 60 - 70 l převyšuje objem celkové tělesné vody, což svědčí o středně významné tkáňové distribuci dabigatranu. Cmax a plocha pod křivkou plazmatických koncentrací v čase byly úměrné dávce. Plazmatické koncentrace dabigatranu vykázaly biexponenciální pokles s průměrným terminálním poločasem 11 hodin u zdravých dobrovolníků vyššího věku. Po opakovaném podání byl pozorován terminální poločas okolo 12-14 hodin. Poločas nebyl závislý na dávce. Poločas se prodlužuje při poruše funkce ledvin, což ukazuje tabulka 9. Biotransformace Metabolismus a vylučování dabigatranu bylo hodnoceno po podání jednotlivé intravenózní dávky radioaktivně značeného dabigatranu u zdravých dobrovolníků mužského pohlaví. Po podání nitrožilní dávky byla radioaktivita spojená s dabigatranem vylučována zejména do moči (85 %). Fekální exkrece tvořila 6 % podané dávky. Celkové množství zpětně zachycené radioaktivity kolísalo mezi 88 - 94 % podané dávky za 168 hodin po jejím podání. Dabigatran podléhá konjugaci, přičemž vznikají farmakologicky aktivní acylglukuronidy. Existují čtyři polohové izomery, 1-O-, 2-O-, 3-O- a 4-O-acylglukuronid, a na každý z nich připadá méně než 10 % z celkového množství dabigatranu v plazmě. Stopy dalších metabolitů byly zjistitelné jen vysoce citlivými analytickými metodami. Dabigatran je vylučován zejména v nezměněné formě močí rychlostí přibližně 100 ml/min, což odpovídá rychlosti glomerulární filtrace. Zvláštní skupiny pacientů Insuficience ledvin
Ve studiích fáze I je expozice (AUC) dabigatranem po perorálním podání přípravku Pradaxa přibližně 2,7krát vyšší u dobrovolníků se středně těžkou insuficiencí ledvin (CrCL mezi 30 - 50 ml/min) než u dobrovolníků bez insuficience ledvin. U nízkého počtu dobrovolníků s těžkou insuficiencí ledvin (CrCL 10 - 30 ml/min), byla expozice (AUC) vůči dabigatranu přibližně 6krát vyšší a poločas přibližně 2x delší než identické parametry zjištěné u populace bez insuficience ledvin (viz body 4.2, 4.3 a 4.4). Tabulka 9: Poločas celkového dabigatranu u zdravých jedinců a jedinců s poruchou funkce ledvin Rychlost glomerulární filtrace (CrCL) [ml/min] g průměr (gCV%; rozpětí) poločas [h] ≥ 80 13,4 (25,7 %; 11,0-21,6) ≥ 50 - < 80 15,3 (42,7 %; 11,7-34,1) ≥ 30 - < 50 18,4 (18,5 %; 13,3-23,0) < 30 27,2 (15,3 %; 21,6-35,0) Kromě toho byla expozice dabigatranu (nejnižší a nejvyšší hodnota) hodnocena v prospektivní, otevřené, randomizované farmakokinetické studii u pacientů s NVFS se závažnou poruchou funkce ledvin (definovanou jako clearance kreatininu [CrCl] 15-30 ml/min), kteří dostávali dabigatran-etexilát v dávce 75 mg dvakrát denně. Tento režim vedl ke geometrické průměrné minimální koncentraci 155 ng/ml (gCV 76,9 %) naměřené ihned před podáním další dávky a geometrické průměrné maximální koncentraci 202 ng/ml (gCV 70,6 %) naměřené dvě hodiny po podání poslední dávky. Clearance dabigatranu při hemodialýze byla hodnocena u 7 pacientů v konečném stádiu renálního onemocnění (ESRD) bez fibrilace síní. Dialýza byla prováděna s rychlostí průtoku dialyzačního roztoku 700 ml/min po dobu čtyř hodin a s krevním průtokem buď 200 ml/min nebo 350-390 ml/min. To vedlo k odstranění 50 % až 60 % koncentrace dabigatranu. Množství léku odstraněného dialýzou je úměrné rychlosti krevního průtoku až k hodnotě rychlosti krevního průtoku 300 ml/min. Antikoagulační aktivita dabigatranu klesla s klesajícími plazmatickými koncentracemi a FK/FD (farmakokineticko-farmakodynamický) vztah nebyl procedurou ovlivněn. Starší pacienti
Studie farmakokinetiky fáze I provedené specificky u pacientů ve vyšším věku prokázaly zvýšení AUC o 40 až 60 % a zvýšení Cmax o více než 25 % ve srovnání s mladými jedinci. Vliv věku na expozici vůči dabigatranu byl potvrzen ve studii RE-LY asi o 31 % vyššími minimálními koncentracemi u jedinců ve věku 75 let a starších a asi o 22 % nižšími minimálními hladinami u jedinců mladších než 65 let ve srovnání s jedinci ve věku mezi 65 a 75 lety (viz body 4.2 a 4.4). Porucha funkce jater Nebyla zjištěna žádná změna v expozici vůči dabigatranu u 12 jedinců se středně těžkou insuficiencí jater (Child-Pugh B) ve srovnání s 12 kontrolními jedinci (viz body 4.2 a 4.4). Tělesná hmotnost
Minimální koncentrace dabigatranu byly asi o 20 % nižší u pacientů s tělesnou hmotností > 100 kg ve srovnání s pacienty o hmotnosti 50-100 kg. Většina jedinců (80,8 %) spadala do hmotnostní kategorie od 50 kg do 100 kg a v této skupině nebyly zjištěny zjevné rozdíly (viz body 4.2 a 4.4). Pro pacienty s hmotností 50 kg a méně jsou k dispozici omezené klinické údaje. Pohlaví
Expozice vůči léčivé látce byla ve studiích primární prevence žilní tromboembolie asi o 40 % až 50 % vyšší u žen a nedoporučuje se žádná úprava dávky. Etnický původ
Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany, pokud jde o farmakokinetiku a farmakodynamiku dabigatranu. Farmakokinetické interakce
Substrátem efluxní pumpy glykoproteinu P je proléčivo dabigatran-etexilát, ale ne dabigatran. Proto bylo hodnoceno současné podávání spolu s inhibitory efluxního přenašeče P-pg (amiodaronem, verapamilem, klarithromycinem, chinidinem, dronedaronem, tikagrelorem a ketokonazolem) a s jeho induktory (rifampicinem) (viz body 4.2, 4.4 a 4.5). Studie interakcí in vitro neprokázaly žádnou inhibici nebo indukci hlavních izoenzymů cytochromu P450. To bylo potvrzeno in vivo studiemi u zdravých dobrovolníků, u kterých nebyly zjištěny žádné interakce mezi touto léčbou a následujícími léčivými látkami: atorvastatin (CYP3A4), digoxin (interakce s transportérem P-gp) a diklofenak (CYP2C9). 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Účinky pozorované ve studiích toxicity po opakovaném podávání byly způsobeny nadměrným farmakodynamickým účinkem dabigatranu. Účinek na fertilitu samic byl pozorován ve formě poklesu počtu nidací a zvýšení prenidační ztráty při dávce 70 mg/kg (5násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek). Při dávkách, které byly pro matky toxické (5násobek až 10násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení tělesné hmotnosti plodů a snížení jejich životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení mortality plodu při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické expoziční hladině 4násobně vyšší než hladina pozorovaná u pacientek). V celoživotních studiích toxicity u potkanů a myší nebyl nalezen žádný důkaz pro onkogenní potenciál dabigatranu až do maximálních dávek 200 mg/kg. Dabigatran, účinná složka dabigatran-etexilát-mesylátu, přetrvává v životním prostředí.
Náplň tobolky
Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti
Blistr a lahvička: 3 roky Po otevření lahvičky je nutno léčivý přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Blistr Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Lahvička Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte lahvičku dobře uzavřenou. 6.5 Druh obalu a obsah balení
Krabičky obsahující 10 x 1, 30 x 1 nebo 60 x 1 tvrdou tobolku v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Dále i krabičky obsahující 6 blistrů (60 x 1) v perforovaných hliníkových jednodávkových bílých blistrech. Polypropylenová lahvička se šroubovacím uzávěrem obsahuje 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním Při užívání tobolek přípravku Pradaxa z blistru dodržujte prosím následující pokyny:
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
EU/1/08/442/001 EU/1/08/442/002 EU/1/08/442/003 EU/1/08/442/004 EU/1/08/442/017 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 18. března 2008 Datum posledního prodloužení registrace: 17. ledna 2013 10. DATUM REVIZE TEXTU
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/.
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas). Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA
Tvrdá tobolka Tobolky s neprůhledným víčkem světle modré barvy a neprůhledným tělem světle modré barvy, velikosti 1, plněné nažloutlými peletami. Víčko tobolky je potištěné symbolem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem „R110“. 4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Primární prevence žilních tromboembolických příhod u dospělých pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVFS), s jedním nebo více rizikovými faktory jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze; věk 75 let; srdeční selhání (NYHA třída II); diabetes mellitus; hypertenze. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů. 4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii (pVTEp v ortopedii)
Pacienti po elektivní náhradě kolenního kloubu
Doporučená dávka přípravku Pradaxa je 220 mg jednou denně. Užívají se 2 tobolky po 110 mg. Perorální léčbu je třeba zahájit během 1 - 4 hodin po ukončení operace podáním jedné 110 mg tobolky, poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní. Pacienti po elektivní náhradě kyčelního kloubu
Doporučená dávka přípravku Pradaxa je 220 mg jednou denně. Užívají se 2 tobolky po 110 mg. Perorální léčbu je třeba zahájit během 1 - 4 hodin po ukončení operace podáním jedné 110 mg tobolky, poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 28 - 35 dní. U následujících skupin je doporučená denní dávka přípravku Pradaxa 150 mg, užívaná jednou denně ve formě 2 tobolek o síle 75 mg. Perorální léčbu je třeba zahájit během 1 - 4 hodin po ukončení operace podáním jedné 75mg tobolky, poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní (náhrada kolenního kloubu) nebo 28 - 35 dní (náhrada kyčelního kloubu):
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3). U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 - 50 ml/min) existuje pouze omezená klinická zkušenost. Tito pacienti by měli být léčeni s opatrností. Doporučená dávka je 150 mg jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg. (viz body 4.4 a 5.1). Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil (pVTEp v ortopedii)
Dávku přípravku Pradaxa je nutno snížit na 150 mg (podávaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg) u pacientů, kteří užívají současně dabigatran-etexilát a amiodaron, chinidin nebo verapamil (viz body 4.4 a 4.5). V těchto případech je nutno užívat přípravek Pradaxa a zmíněné léčivé přípravky ve stejnou dobu. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin a současně léčených dabigatran-etexilátem a verapamilem je třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 75 mg denně (viz body 4.4 a 4.5). Starší pacienti (pVTEp v ortopedii) U starších pacientů (> 75 let) existuje pouze omezená klinická zkušenost. Tito pacienti by měli být léčeni s opatrností. Doporučená dávka je 150 mg jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg. (viz body 4.4 a 5.1). Protože porucha funkce ledvin může být častá u starších pacientů (> 75 let), měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL < 30 ml/min). Během léčby by měla být funkce ledvin také posouzena, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, u kterého je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolémie, dehydratace a souběžná léčba s určitými léčivými přípravky atd) (viz body 4.3, 4.4, a 5.2). Porucha funkce jater (pVTEp v ortopedii)
Z klinických studií hodnotících prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2). Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3). Tělesná hmotnost (pVTEp v ortopedii)
Existuje velice omezená klinická zkušenost s podáváním doporučených dávek u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg nebo > 110 kg. Vzhledem k dostupným klinickým a farmakokinetickým údajům není nutná žádná úprava dávky (viz bod 5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled (viz bod 4.4). Pohlaví (pVTEp v ortopedii)
Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není žádná úprava dávkování nutná (viz bod 5.2). Změna léčby (pVTEp v ortopedii)
Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu
S přechodem na parenterální antikoagulační léčbu se doporučuje vyčkat 24 hodin od podání poslední dávky přípravku Pradaxa (viz bod 4.5). Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa
Přerušit podávání parenterálního antikoagulančního přípravku a začít podávat dabigatran-etexilát 0-2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka alternativní léčby, nebo v době přerušení podávání v případě kontinuální léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem (UFH)) (viz bod 4.5). Pediatrická populace (pVTEp v ortopedii)
Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci: primární prevence žilních tromboembolických příhod u pacientů, kteří podstoupili elektivní totální náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu. Zapomenutá dávka (pVTEp v ortopedii) Doporučuje se pokračovat se zbývajícími denními dávkami dabigatran-etexilátu ve stejnou dobu následujícího dne. Nesmí být podána dvojnásobná dávka jako náhrada zapomenuté dávky. Dávkování (SPAF, DVT/PE) Prevence cévních mozkových příhod a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF)
Doporučená denní dávka přípravku Pradaxa je 300 mg, která se užívá ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. Léčba musí být dlouhodobá. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (DVT/PE) Doporučená denní dávka přípravku Pradaxa je 300 mg, která se užívá ve formě jedné 150 mg tobolky dvakrát denně následující po léčbě parenterálním antikoagulačním přípravkem, která trvala nejméně 5 dní. Délku léčby je nutno stanovit individuálně po pečlivém posouzení přínosu léčby oproti riziku krvácení (viz bod 4.4). Krátké trvání léčby (nejméně 3 měsíce) musí být zdůvodněno přítomností přechodných rizikových faktorů (například nedávným chirurgickým výkonem, traumatem, imobilizací), delší trvání léčby musí být zdůvodněno trvale přítomnými rizikovými faktory nebo diagnózou idiopatické DVT či PE. SPAF, DVT/PE Pro následující skupiny je doporučená denní dávka přípravku Pradaxa 220 mg ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně:
Pacienti ve věku 75 až 80 let mají být léčeni denní dávkou 300 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. Podle rozhodnutí lékaře lze individuálně zvážit dávku 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně pokud je riziko tromboembolie nízké a riziko krvácení vysoké (viz bod 4.4). Pacienti ve věku 80 let nebo vyšším musí být léčeni denní dávkou 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně z důvodu zvýšeného rizika krvácení u této populace. Protože porucha funkce ledvin může být častá u starších pacientů (> 75 let), měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL < 30 ml/min). U pacientů léčených přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin posouzena nejméně jednou ročně nebo častěji podle potřeby, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, u kterého je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolemie, dehydratace a souběžná léčba s určitými léčivými přípravky atd) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2). Pacienti s rizikem krvácení (SPAF, DVT/PE)
Pacienti se zvýšeným rizikem krvácení (viz body 4.4, 4.5, 5.1 a 5.2) mají být pečlivě klinicky sledováni (zda se neobjevují známky krvácení nebo anémie). O úpravě dávky musí rozhodnout lékař po zhodnocení potenciálního prospěchu a rizika u jednotlivých pacientů. Při identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí vůči dabigatranu mohou napomoci koagulační testy (viz bod 4.4). Pokud je zjištěna nadměrná expozice vůči dabigatranu u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení, doporučuje se podávání dávky 220 mg užívané ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně. Pokud dojde ke klinicky významnému krvácení, je nutno léčbu přerušit. U jedinců s gastritidou, esofagitidou nebo s gastroesofageálním refluxem lze zvážit podávání dávky 220 mg užívané ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně z důvodu zvýšeného rizika závažného gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4). Zhodnocení funkce ledvin (SPAF, DVT/PE): U všech pacientů:
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3). Není nutná žádná úprava dávky u pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (CrCL 50 až 80 ml/min). Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 - 50 ml/min) je doporučená dávka přípravku Pradaxa také 300 mg užívaná ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. U pacientů s vysokým rizikem krvácení je však třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 220 mg užívaných ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně (viz body 4.4 a 5.2). U pacientů s poruchou funkce ledvin se doporučuje pečlivý klinický dohled. Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil (SPAF, DVT/PE)
Není nutná žádná úprava dávkování pro současné podávání amiodaronu a chinidinu (viz body 4.4, 4.5 a 5.2). Dávkování je třeba snížit na dávku 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně u pacientů, kteří současně užívají dabigatran-etexilát a verapamil (viz body 4.4 a 4.5). V tomto případě by měl být přípravek Pradaxa a verapamil užívány ve stejnou dobu. Tělesná hmotnost (SPAF, DVT/PE)
Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není nutná žádná úprava dávkování (viz bod 5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg (viz bod 4.4). Pohlaví (SPAF, DVT/PE)
Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není potřeba žádná úprava dávkování (viz bod 5.2). Porucha funkce jater (SPAF, DVT/PE)
Z hlavních klinických studií byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2). Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3). Změna léčby (SPAF, DVT/PE)
Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu
Doporučuje se počkat 12 hodin od podání poslední dávky před přechodem z dabigatran-etexilátu na parenterální antikoagulační léčbu (viz bod 4.5). Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa
Přerušit podávání parenterálního antikoagulančního přípravku a začít podávat dabigatran-etexilát 0-2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka při alternativní léčbě, nebo v čase ukončení léčby v případě pokračující léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem) (viz bod 4.5). Z léčby přípravkem Pradaxa na antagonistu vitaminu K (VKA)
Léčbu pomocí antagonisty vitaminu K je nutno zahájit podle úrovně CrCL následujícím způsobem:
Podávání antagonistů vitaminu K je nutno ukončit. Dabigatran-etexilát lze podat, jakmile hodnota INR (International Normalized Ratio) je < 2,0. Kardioverze (SPAF, DVT/PE)
Léčbu dabigatran-etexilátem není nutno přerušovat z důvodu kardioverze. Katetrizační ablace u fibrilace síní (SPAF)
Nejsou dostupné žádné údaje pro léčbu přípravkem Pradaxa 110 mg dvakrát denně. Pediatrická populace (SPAF, DVT/PE)
Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci: prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s NVFS. Pediatrická populace (DVT/PE)
Bezpečnost a účinnost přípravku Pradaxa u dětí ve věku od narození do 18 let dosud nebyla stanovena. V současné době dostupná data jsou popsána v bodech 4.8 a 5.1, ale nelze podat žádné doporučení, pokud jde o dávkování a způsob podávání. Zapomenutá dávka (SPAF, DVT/PE) Zapomenutá dávka dabigatran-etexilátu může být užita ještě do 6 hodin před podáním následující dávky. Pokud je čas do následující dávky kratší než 6 hodin, je nutno zapomenutou dávku vynechat. Nesmí být podána dvojnásobná dávka jako náhrada zapomenuté dávky. Způsob podání (pVTEp v ortopedii, SPAF, DVT/PE) Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Přípravek Pradaxa je třeba polykat vcelku a zapíjet sklenicí vody, aby se usnadnil transport tobolky do žaludku. Pacienti musí být poučeni, aby tobolku neotvírali, protože tím mohou zvýšit riziko krvácení (viz body 5.2 a 6.6). 4.3 Kontraindikace
Porucha funkce jater Z hlavních klinických studií byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje. Riziko krvácení Dabigatran-etexilát musí být podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení a v situacích, kdy jsou současně podávány léky ovlivňující hemostázu inhibicí agregace krevních destiček. Během léčby dabigatran-etexilátem může dojít ke krvácení v jakékoliv lokalizaci. Neobjasněný pokles hemoglobinu a/nebo hematokritu nebo krevního tlaku musí vést k hledání zdroje krvácení. Při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení, kdy je nutno rychle zrušit antikoagulační účinek dabigatranu, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum) (viz bod 4.9). Faktory, jako je snížená renální funkce (clearance kreatininu 30-50 ml/min), věk ≥ 75 let, nízká tělesná hmotnost (< 50 kg) nebo současné podávání slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P (například amiodaronu, chinidinu nebo verapamilu), jsou spojeny se zvýšením plazmatické hladiny dabigatranu (viz body 4.2, 4.5 a 5.2). Současné užívání tikagreloru zvyšuje expozici vůči dabigatranu a může způsobit farmakodynamickou interakci, což může vést ke zvýšenému riziku krvácení (viz bod 4.5). Ve studii prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS, byl dabigatran-etexilát spojen s vyšším výskytem závažných gastrointestinálních krvácení, které bylo statisticky významné při podávání dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg dvakrát denně. Toto zvýšení rizika bylo pozorováno u starších pacientů (ve věku 75 let a starších). Riziko gastrointestinálního krvácení zvyšuje podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), klopidogrelu nebo nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků (NSAID), stejně jako přítomnost esofagitidy, gastritidy nebo gastroesofageálního refluxu. U těchto pacientů s fibrilací síní je třeba zvážit dávku 220 mg dabigatranu, podávanou ve formě 1 tobolky po 110 mg dvakrát denně a dodržovat dávkování doporučené v bodě 4.2. K prevenci gastrointestinálního krvácení je možno zvážit podávání inhibitorů protonové pumpy. Riziko krvácení může být zvýšené u pacientů, kteří jsou současně léčeni selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI = selective serotonin re-uptake inhibitors) nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI = selective serotonin norepinephrine re-uptake inhibitors) (viz bod 4.5). V průběhu léčby se doporučuje pečlivé klinické sledování (sledování, zda nedochází ke vzniku příznaků svědčících pro krvácení nebo anémii), zejména pokud se rizikové faktory kombinují (viz bod 5.1). Tabulka 1 shrnuje faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Odkaz také na kontraindikace v bodě 4.3. Tabulka 1: Faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení Farmakodynamické a farmakokinetické faktory Věk 75 let Faktory zvyšující plazmatické hladiny dabigatranu Hlavní:
Podávání dabigatran-etexilátu je třeba dočasně přerušit. Pokud je nutno antikoagulační účinek přípravku Pradaxa rychle zrušit, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum). Zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu vystavuje pacienty riziku trombózy, které vyplývá z jejich základního onemocnění. Léčbu přípravkem Pradaxa lze znovu zahájit 24 hodin po podání přípravku Praxbind (idarucizumabum), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo adekvátní hemostázy. Subakutní operace/výkony
Podávání dabigatran-etexilátu je třeba dočasně přerušit. Pokud je to možné, měly by být operace či výkony odloženy po dobu nejméně 12 hodin od podání poslední dávky. Jestliže operaci nelze odložit, riziko krvácení může být zvýšené. Toto riziko krvácení je nutno zvažovat oproti naléhavosti výkonu. Elektivní chirurgické výkony Pokud je to možné, je třeba podávání přípravku Pradaxa přerušit nejméně 24 hodin před chirurgickým nebo invazivním výkonem. U pacientů s vyšším rizikem krvácení nebo při rozsáhlém chirurgickém výkonu, který může vyžadovat kompletní hemostázu, zvažte vysazení přípravku Pradaxa 2 - 4 dny před operací. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle. To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem. Tabulka 3 shrnuje pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony. Tabulka 3: Pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony Funkce ledvin (CrCL v ml/min) Odhadovaný poločas (v hodinách) Podávání dabigatranu se má před elektivním výkonem ukončit Vysoké riziko krvácení nebo rozsáhlý chirurgický výkon Běžné riziko 80 asi 13 2 dny před 24 hodin před 50 - 80 asi 15 2-3 dny před 1-2 dny před 30 - 50 asi 18 4 dny před 2-3 dny před ( 48 hodin) Spinální anestezie/epidurální anestezie/lumbální punkce
Výkony, jako je spinální anestézie, mohou vyžadovat plně funkční hemostázu. Riziko vývoje spinálního nebo epidurálního hematomu může být zvýšeno v případě traumatické nebo opakované punkce a při dlohodobém používání epidurálních katetrů. Po odstranění katetru je nutný nejméně dvouhodinový interval před podáním první dávky dabigatran-etexilátu. Tyto pacienty je nutno často sledovat, zda se u nich nerozvíjí neurologické známky a příznaky spinálního nebo epidurálního hematomu. Pooperační fáze
Léčba dabigatran-etexilátem by měla být po invazivní proceduře nebo chirurgickém výkonu zahájena co nejdříve, jakmile to umožní klinický stav a je dosaženo adekvátní hemostázy. Pacienti s rizikem krvácení nebo pacienti s rizikem nadměrné expozice, zejména pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 - 50 ml/min), musí být léčeni s opatrností (viz body 4.4 a 5.1). Pacienti s vysokým rizikem mortality při chirurgickém výkonu a s vnitřními rizikovými faktory pro tromboembolické příhody K dispozici jsou omezené údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti dabigatranu u těchto pacientů, a proto musí být léčeni s opatrností. Operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu Neexistují údaje o podávání přípravku Pradaxa u pacientů podstupujících operativní řešení zlomenin kyčelního kloubu. Z tohoto důvodu se léčba nedoporučuje. Infarkt myokardu (SPAF) Ve studii fáze III RE-LY (viz bod 5.1) byl celkový výskyt infarktu myokardu 0,82 %/rok při dávce 110 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně, 0,81 %/rok při dávce 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně a 0,64 %/rok při podávání warfarinu, nárůst relativního rizika pro dabigatran je 29 % a 27 % v porovnání s warfarinem. Bez ohledu na léčbu bylo nejvyšší absolutní riziko infarktu myokardu pozorováno v následujících podskupinách, a to s podobným relativním rizikem: pacienti s infarktem myokardu v anamnéze, pacienti ve věku 65 let nebo starší buď s diabetem nebo s ischemickou chorobou srdeční, pacienti s ejekční frakcí levé komory nižší než 40 % a pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin. Dále bylo pozorováno vyšší riziko infarktu myokardu u pacientů současně užívajících kyselinu acetylsalicylovou s klopidogrelem nebo klopidogrel samotný. Infarkt myokardu (DVT/PE) Ve třech studiích kontrolovaných aktivní látkou byl hlášen vyšší výskyt infarktu myokardu u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát, než u těch, kteří dostávali warfarin: 0,4 % oproti 0,2 % v krátkodobých studiích RE-COVER a RE-COVER II; a 0,8 % oproti 0,1 % v dlouhodobé studii RE-MEDY. Zvýšení bylo v této studii statisticky významné (p=0,022). Ve studii RE-SONATE, která porovnávala dabigatran-etexilát s placebem, byl výskyt infarktu myokardu 0,1 % u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát a 0,2 % u pacientů, kteří dostávali placebo. Pacienti s aktivním maligním nádorovým onemocněním (DVT/PE) Účinnost a bezpečnost nebyla stanovena u pacientů s DVT/PE a aktivním maligním nádorovým onemocněním. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Antikoagulancia a inhibitory agregace trombocytů Nejsou žádné nebo jen omezené zkušenosti s následující léčbou, která může zvýšit riziko krvácení při jejich souběžném podávání s přípravkem Pradaxa: antikoagulancia jako je nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny a deriváty heparinu (fondaparinux, desirudin), trombolytika a antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia (viz bod 4.3) a léčivé přípravky ovlivňující agregaci krevních destiček jako je GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon (viz bod 4.4). Z omezených údajů získaných ve fázi III studie RE-LY u pacientů s fibrilací síní bylo pozorováno, že souběžná léčba dalšími perorálními nebo parenterálními antikoagulancii zvyšuje míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu přibližně 2,5krát, zejména v souvislosti se situacemi, kdy se mění jedno antikoagulans za druhé (viz bod 4.3). Nefrakcionovaný heparin lze podávat v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru (viz body 4.3). Klopidogrel a ASA: Z údajů získaných ve fázi III studie RE-LY (viz bod 5.1) bylo pozorováno, že současné podávání antiagregancií, ASA nebo klopidogrelu přibližně zdvojnásobuje riziko závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu (viz bod 4.4). Klopidogrel: Ve studii fáze I u zdravých mladých dobrovolníků mužského pohlaví nevedlo současné podávání dabigatran-etexilátu a klopidogrelu k žádnému dalšímu prodloužení časů kapilárního krvácení v porovnání s monoterapií klopidogrelem. Vedle toho AUC,ss a Cmax,ss dabigatranu a koagulační parametry účinku dabigatranu či inhibice agregace trombocytů jako ukazatel účinku klopidogrelu zůstaly v podstatě beze změny při srovnání kombinované léčby s odpovídajícími monoterapiemi. Při nasycovací dávce 300 mg nebo 600 mg klopidogrelu se AUC,ss a Cmax,ss dabigatranu zvýšily asi o 30 - 40 % (viz bod 4.4) (viz také odstavec o ASA níže). Kyselina acetylsalicylová (ASA): Účinek současného podávání dabigatran-etexilátu a ASA na riziko krvácení byl studován u pacientů s fibrilací síní ve studii fáze II, ve které bylo použito randomizovaného současného podávání ASA. Na základě analýzy logistické regrese současné podávání ASA a 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně může zvýšit riziko jakéhokoliv krvácení z 12 % na 18 % respektive 24 % při podávání 81 mg respektive 325 mg ASA (viz bod 4.4). NSAID: Bylo prokázáno, že podávání nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků ke krátkodobé perioperační analgézii není spojeno se zvýšeným rizikem krvácení při společném podávání s dabigatran-etexilátem. Při chronickém podávání ve studii RE-LY nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky zvýšily riziko krvácení přibližně o 50 % u dabigatran-etexilátu i warfarinu. Z tohoto důvodu se vzhledem k riziku krvácení zejména u NSAID s eliminačním poločasem delším než 12 hodin doporučuje pečlivě sledovat, zda se neobjeví známky krvácení (viz bod 4.4). Nízkomolekulární hepariny (LMWH): Současné podávání LMWH jako je enoxaparin spolu s dabigatran-etexilátem nebylo specificky hodnoceno. Po přechodu z 3 dny trvajícího podávání enoxaparinu s.c. v dávce 40 mg jednou denně byla expozice vůči dabigatranu 24 hodin po poslední dávce enoxaparinu lehce nižší než expozice po podávání dabigatran-etexilátu samotného (po jednotlivé dávce 220 mg). Vyšší anti-FXa/FIIa aktivita byla pozorována po podání dabigatran-etexilátu s předléčením enoxaparinem v porovnání s léčbou dabigatran-etexilátem samotným. Má se za to, že jde o následek léčby enoxaparinem a není to považováno za klinicky významné. Jiné testy koagulace ve vztahu k dabigatranu se předléčením enoxaparinem významně nezměnily. Interakce spojené s dabigatran-etexilátem a metabolickým profilem dabigatranu Dabigatran-etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450 a in vitro nemají žádný účinek na enzymy lidského cytochromu P450. Proto u dabigatranu nejsou předpokládány související lékové interakce. Transportní interakce Inhibitory glykoproteinu P
Dabigatran-etexilát je substrátem efluxního přenašeče P-gp. Očekává se, že současné podávání inhibitorů P-gp (jako je amiodaron, verapamil, chinidin, ketokonazol, dronedaron, klarithromycin a tikagrelor) povede ke zvýšení plazmatických koncentrací dabigatranu. Pokud není jinak specificky popsáno, je při současném podávání dabigatranu spolu se silnými inhibitory P-gp nutné pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie). S identifikací pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí dabigatranu může napomoci koagulační test (viz body 4.2, 4.4 a 5.1). Podávání následujících silných inhibitorů glykoproteinu P je kontraindikováno: systémové podávání ketokonazolu, cyklosporinu, itrakonazolu a dronedaronu (viz bod 4.3). Souběžná léčba s takrolimem se nedoporučuje. U slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P je nutná opatrnost (například u amiodaronu, posakonazolu, chinidinu, verapamilu a tikagreloru) (viz body 4.2 a 4.4). Ketokonazol: Po podání jedné dávky 400 mg ketokonazolu perorálně došlo ke zvýšení celkové hodnoty AUC0-∞ dabigatranu o 138 % a celkové hodnoty Cmax dabigatranu o 135 %, při opakovaném podávání 400 mg ketokonazolu jednou denně perorálně byly tyto hodnoty zvýšeny o 153 %, respektive o 149 %. Čas do dosažení vrcholové plazmatické koncentrace, terminální poločas a střední hodnota doby eliminace nebyly ketokonazolem ovlivněny (viz bod 4.4). Současné podávání se systémově podávaným ketokonazolem je kontraindikováno (viz bod 4.3). Dronedaron: Při současném podávání dabigatran-etexilátu a dronedaronu se zvýšily hodnoty celkové AUC0-∞ respektive Cmax dabigatranu asi 2,4násobně respektive 2,3násobně (+136 % respektive 125 %), a to při opakovaném podávání dávky 400 mg dronedaronu dvakrát denně, a asi 2,1násobně respektive 1,9násobně (+114 % a 87 %) po jednotlivé dávce 400 mg. Terminální poločas a renální clearance dabigatranu nebyly dronedaronem ovlivněny. Když byly jednotlivé respektive opakované dávky dronedaronu podávány 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu, zvýšení AUC0-∞ dabigatranu bylo 1,3násobné respektive 1,6násobné. Současná léčba dronedaronem je kontraindikována. Amiodaron: Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s jednorázovou perorální dávkou 600 mg amiodaronu se rozsah a rychlost vstřebávání amiodaronu a jeho aktivního metabolitu DEA podstatně nezměnily. Plocha pod křivkou (AUC) dabigatranu se zvýšila asi o 60 %, jeho maximální koncentrace (Cmax) asi o 50 %. Mechanismus interakce nebyl zcela objasněn. S ohledem na dlouhý poločas amiodaronu může potenciál pro lékovou interakci přetrvávat týdny po vysazení amiodaronu (viz body 4.2 a 4.4). U pacientů, kterým je přípravek Pradaxa podáván k prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu a kteří současně užívají dabigatran-etexilát a amiodaron, je nutno snížit dávku přípravku Pradaxa na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg (viz bod 4.2). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s amiodaronem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Chinidin: Chinidin byl podáván v dávce 200 mg každou druhou hodinu až do celkové dávky 1000 mg. Dabigatran-etexilát byl podáván dvakrát denně tři za sebou jdoucí dny, 3. den buď s chinidinem nebo bez něj. Při současném podávání s chinidinem se AUCτ,ss dabigatranu zvýšila v průměru o 53 % a Cmax dabigatranu o 56 % (viz body 4.2 a 4.4). Dávkování léčivého přípravku Pradaxa je nutno u pacientů užívajících tento přípravek pro prevenci žilní tromboembolie po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, kteří jsou současně léčeni dabigatran-etexilátem a chinidinem, snížit na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg (viz bod 4.2). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s chinidinem, doporučuje se pacienty pečlivě sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Verapamil: Při současném perorálním podávání dabigatran-etexilátu (150 mg) s verapamilem, byly Cmax a AUC dabigatranu zvýšeny, ale velikost této změny se liší v závislosti na načasování podání a lékové formě verapamilu (viz body 4.2 a 4.4). Největší zvýšení expozice dabigatranu bylo pozorováno s první dávkou verapamilu, lékové formy s okamžitým uvolňováním, podávaného jednu hodinu před podáním dabigatran-etexilátu (zvýšení Cmax přibližně o 180 % a AUC asi o 150 %). Účinek se postupně snižoval po podání lékové formy s prodlouženým uvolňováním (zvýšení Cmax zhruba o 90 % a AUC přibližně o 70 %) nebo po podání opakovaných dávek verapamilu (zvýšení Cmax asi o 60 % a AUC asi o 50 %). Pokud je dabigatran podáván spolu s verapamilem, je nutno pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie). U pacientů s normální renální funkcí po elektivní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, kterým je podáván současně dabigatran-etexilát a verapamil, musí být dávka přípravku Pradaxa snížena na 150 mg užívaných jednou denně ve formě 2 tobolek po 75 mg. U pacientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin, kterým je současně podáván dabigatran-etexilát a verapamil, je třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 75 mg denně (viz body 4.2 a 4.4). U pacientů s NVFS, léčených k prevenci cévních mozkových příhod a systémové embolie a u pacientů s DVT/PE, kteří současně užívají dabigatran-etexilát a verapamil, by dávka přípravku Pradaxa měla být snížena na 220 mg užívaných ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně (viz bod 4.2). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s verapamilem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Nebyla pozorována významná interakce, pokud byl verapamil podáván 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu (zvýšení Cmax asi o 10 % a AUC asi o 20 %). Vysvětlením je úplná absorpce dabigatranu po 2 hodinách (viz bod 4.4). Klarithromycin: Pokud byl klarithromycin podáván v dávce 500 mg dvakrát denně společně s dabigatran-etexilátem u zdravých dobrovolníků, bylo pozorováno zvýšení AUC přibližně o 19 % a Cmax asi o 15 %, což nevyvolalo žádné obavy ohledně klinické bezpečnosti. Avšak u pacientů léčených dabigatranem nemůže být klinicky relevantní interakce vyloučena, pokud je dabigatran podáván v kombinaci s klarithromycinem. Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s klarithromycinem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Tikagrelor: Pokud byla jedna dávka 75 mg dabigatran-etexilátu podána současně s úvodní dávkou 180 mg tikagreloru, došlo ke zvýšení hodnoty AUC dabigatranu 1,73násobně a Cmax 1,95násobně (+73 % respektive 95 %). Po podání vícenásobných dávek tikagreloru 90 mg dvakrát denně došlo ke zvýšení expozice dabigatranu 1,56násobně a 1,46násobně (+56% a 46%) u Cmax. respektive AUC. Současné podávání nasycovací dávky 180 mg tikagreloru a 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu) zvýšilo AUCτ,ss dabigatranu 1,49násobně (+49 %) a Cmax,ss dabigatranu 1,65násobně (+65 %) ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Pokud byla nasycovací dávka 180 mg tikagreloru podána 2 hodiny po podání dávky 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu), zvýšení AUCτ,ss dabigatranu bylo sníženo na 1,27násobné (+27 %) a Cmax,ss dabigatranu na 1,23násobné (+23 %) ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Toto stupňované podávání se doporučuje pro zahájení podávání tikagreloru nasycovací dávkou. Současné podávání 90 mg tikagreloru dvakrát denně (udržovací dávka) se 110 mg dabigatran-etexilátu zvýšilo upravenou AUCτ,ss dabigatranu 1,26násobně a Cmax,ss dabigatranu 1,29násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Následně uvedené silné inhibitory glykoproteinu P nebyly klinicky hodnoceny, ale z výsledků in vitro lze očekávat podobný účinek jako u ketokonazolu: Itrakonazol a cyklosporin: podávání je kontraindikováno (viz bod 4.3). In vitro
bylo zjištěno, že takrolimus má podobnou míru inhibičního účinku na glykoprotein P jako byla pozorována u itrakonazolu a cyklosporinu. Dabigatran-etexilát nebyl klinicky studován společně s takrolimem. Omezená klinická data s dalším substrátem glykoproteinu P (everolimus) však naznačují, že inhibice glykoproteinu P takrolimem je slabší než inhibice pozorovaná u silných inhibitorů glykoproteinu P. Na základě těchto dat se souběžná léčba s takrolimem nedoporučuje. Posakonazol také inhibuje glykoprotein P do určité míry, ale nebyl klinicky studován. Při současném podávání přípravku Pradaxa s posakonazolem je nutná opatrnost. Induktory glykoproteinu P
Očekává se, že současné podávání induktoru P-gp (jako je rifampicin, třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum ), karbamazepin nebo fenytoin) bude mít za následek snížené koncentrace dabigatranu a je třeba se mu vyhnout (viz body 4.4 a 5.2). Rifampicin: Předcházející podávání rifampicinu jako zkušebního induktoru v dávce 600 mg jednou denně po dobu 7 dní snížilo celkovou vrcholovou plazmatickou koncentraci dabigatranu o 65,5 % a celkovou expozici vůči dabigatranu o 67 %. Po ukončení léčby rifampicinem se indukční efekt oslabil a v důsledku toho se 7. den od vysazení rifampicinu expozice vůči dabigatranu blížila referenční hodnotě. Po dalších 7 dnech nebyl pozorován žádný další nárůst biologické dostupnosti. Další léčivé přípravky ovlivňující glykoprotein P Inhibitory proteáz včetně je ritonaviru, jeho kombinací s jinými inhibitory proteáz mají vliv na glykoprotein P (inhibiční nebo indukční). Nebyly hodnoceny, a proto se jejich současné podávání s přípravkem Pradaxa nedoporučuje. Substrát glykoproteinu P
Digoxin: Ve studii provedené u 24 zdravých dobrovolníků byl přípravek Pradaxa podáván spolu s digoxinem. Nebyly zjištěny žádné změny hladin digoxinu a žádné klinicky významné změny hladin dabigatranu. Souběžná léčba selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu i noradrenalinu (SNRI) Ve studii RE-LY zvyšovaly SSRI a SNRI riziko krvácení ve všech léčebných skupinách. Žaludeční pH Pantoprazol: Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s pantoprazolem bylo pozorováno přibližně 30% snížení plochy pod křivkou plazmatické koncentrace dabigatranu v závislosti na čase. Spolu s přípravkem Pradaxa byly v klinických studiích podávány vedle pantoprazolu i jiné inhibitory protonové pumpy (PPI) a nezdá se, že by současné podávání PPI snižovalo účinnost přípravku Pradaxa. Ranitidin: Současné podávání přípravku Pradaxa spolu s ranitidinem nemělo žádný klinicky významný účinek na rozsah vstřebávání dabigatranu. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Ženy ve fertilním věku / antikoncepce u mužů a žen Ženy ve fertilním věku se během léčby dabigatran-etexilátem musí vyhnout otěhotnění. Těhotenství O užívání dabigatran-etexilátu během těhotenství je k dispozici jen omezené množství údajů. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Přípravek Pradaxa nesmí být podáván během těhotenství, pokud není jeho podávání zcela nezbytné. Kojení Nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinku dabigatranu na kojence během kojení. Kojení by se mělo při léčbě přípravkem Pradaxa přerušit. Fertilita Nejsou k dispozici žádné údaje u člověka. Ve studiích na zvířatech byl pozorován účinek na samičí fertilitu ve formě snížení počtu implantací a zvýšení předimplantačních ztrát při dávce 70 mg/kg (což představuje 5násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty). Žádné jiné účinky na samičí fertilitu nebyly pozorovány. Nedošlo k žádnému ovlivnění samčí fertility. Při dávkách toxických pro matky (což představuje 5 až 10násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení fetální tělesné hmotnosti a snížení embryofetální životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení fetální mortality při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické hladině 4násobně vyšší než hladiny pozorované u pacientů). 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pradaxa nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu V 6 studiích prevence VTE s aktivní kontrolou bylo léčeno celkem 10 795 pacientů alespoň jednou dávkou tohoto léčivého přípravku. Z nich bylo 6684 pacientů léčeno přípravkem Pradaxa v denní dávce 150 mg nebo 220 mg. V pivotní studii hodnotící prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní bylo celkem 12 042 pacientů léčených dabigatran-etexilátem. Z nich bylo 6059 léčeno dávkou 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně a 5983 dostávalo dávku 110 mg dvakrát denně. Ve 2 aktivně kontrolovaných studiích léčby DVT/PE s názvem RE-COVER a RE-COVER II bylo do analýzy bezpečnosti dabigatran-etexilátu zahrnuto celkem 2553 pacientů. Všichni pacienti dostávali dávku 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně. Nežádoucí účinky na oba druhy léčby, tj. dabigatran-etexilát a warfarin, jsou počítány od prvního užití dabigatran-etexilátu nebo warfarinu po ukončení parenterální léčby (léčebné období pouze s perorálním podáváním). To zahrnuje všechny nežádoucí účinky, které nastaly během léčby dabigatranem. Jsou zde zahrnuty všechny nežádoucí účinky, které nastaly během léčby warfarinem, s výjimkou těch, které se vyskytly během období překrývání parenterální léčby a léčby warfarinem. Celkem 2114 pacientů bylo léčeno v aktivně kontrolované studii prevence DVT/PE s názvem RE-MEDY a v placebem kontrolované studii prevence DVT/PE s názvem RE-SONATE. Všichni pacienti dostávali dávku 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně. Celkově okolo 9 % pacientů léčených pro elektivní náradu kyčelního nebo kolenního kloubu (krátkodobá léčba trvající až 42 dní), 22 % pacientů s fibrilací síní, kterým byl podáván přípravek Pradaxa k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie (dlouhodobá léčba až na 3 roky), 14 % pacientů léčebných pro DVT/PE a 15 % pacientů, kterým byl podáván přípravek k prevenci DVT/PE, zaznamenalo nežádoucí účinky. Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem je krvácení, které nastalo celkem přibližně u 14 % pacientů léčených krátkodobě pro elektivní náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu, u 16,6 % pacientů s fibrilací síní léčených dlouhodobě k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie a u 14,4 % pacientů léčených pro DVT/PE. Dále se krvácení vyskytlo u 19,4% pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-MEDY a u 10,5 % pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-SONATE. Jelikož populace pacientů léčených ve výše uvedených třech indikacích nejsou srovnatelné a krvácivé příhody jsou rozloženy do několika tříd orgánových systémů (TOS), je souhrnný popis závažného krvácení a jakéhokoliv krvácení rozdělen podle indikace a uveden v tabulkách 5 a 6 níže. Může se vyskytnout významné nebo závažné krvácení, ačkoli v klinických studiích bylo hlášeno pouze vzácně. Bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. Tabulkový seznam nežádoucích účinků Tabulka 4 uvádí nežádoucí účinky hlášené ve studiích primární prevence žilní tromboembolie po náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu, ve studii prevence tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní a ve studiích léčby a prevence DVT/PE. Nežádoucí účinky jsou rozdělené podle názvů tříd orgánových systémů (TOS) a frekvence výskytu za použití následujícího pravidla: velmi časté (1/10); časté (1/100 až 1/10); méně časté (1/1000 až 1/100); vzácné (1/10 000 až 1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). Tabulka 4: Nežádoucí účinky Třídy orgánových systémů / Preferovaný název Primární prevence VTE po operativní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Léčba a prevence DVT/PE Poruchy krve a lymfatického systému Anémie Méně časté Časté Méně časté Snížení koncentrace hemoglobinu Časté Méně časté Není známo Trombocytopenie Vzácné Méně časté Vzácné Snížení hematokritu Méně časté Vzácné Není známo Poruchy imunitního systému Hypersenzitivita na léčivý přípravek Méně časté Méně časté Méně časté Vyrážka Vzácné Méně časté Méně časté Svědění Vzácné Méně časté Méně časté Anafylaktická reakce Vzácné Vzácné Vzácné Angioedém Vzácné Vzácné Vzácné Kopřivka Vzácné Vzácné Vzácné Bronchospasmus Není známo Není známo Není známo Poruchy nervového systému Intrakraniální krvácení Vzácné Méně časté Vzácné Cévní poruchy Hematom Méně časté Méně časté Méně časté Krvácení Vzácné Méně časté Méně časté Krvácení z rány Méně časté - Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Epistaxe Méně časté Časté Časté Hemoptýza Vzácné Méně časté Méně časté Gastrointestinální poruchy Gastrointestinální krvácení Méně časté Časté Časté Bolest břicha Vzácné Časté Méně časté Průjem Méně časté Časté Méně časté Dyspepsie Vzácné Časté Časté Nauzea Méně časté Časté Méně časté Rektální krvácení Méně časté Méně časté Časté Krvácení z hemoroidů Méně časté Méně časté Méně časté Gastrointestinální vřed, včetně jícnového vředu Vzácné Méně časté Méně časté Zánět žaludku a jícnu Vzácné Méně časté Méně časté Gastroesofageální reflux Vzácné Méně časté Méně časté Zvracení Méně časté Méně časté Méně časté Dysfagie Vzácné Méně časté Vzácné Poruchy jater a žlučových cest Abnormální jaterní funkce/abnormální hodnoty fukčních jaterních testů Časté Méně časté Méně časté Zvýšená hodnota alaninaminotransferázy Méně časté Méně časté Méně časté Zvýšená hodnota aspartátaminotransferázy Méně časté Méně časté Méně časté Zvýšení jaterních enzymů Méně časté Vzácné Méně časté Hyperbilirubinémie Méně časté Vzácné Není známo Poruchy kůže a podkožní tkáně Kožní krvácení Méně časté Časté Časté Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Hemartros Méně časté Vzácné Méně časté Poruchy ledvin a močových cest Urogenitální krvácení, včetně hematurie Méně časté Časté Časté Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Krvácení v místě injekčního vpichu Vzácné Vzácné Vzácné Krvácení v místě katetru Vzácné Vzácné Vzácné Výtok s příměsí krve Vzácné - - Poranění, otravy a procedurální komplikace Traumatické krvácení Méně časté Vzácné Méně časté Krvácení v místě incize Vzácné Vzácné Vzácné Hematom po zákroku Méně časté - - Krvácení po zákroku Méně časté - - Pooperační anémie Vzácné - - Výtok po zákroku Méně časté - - Sekrece z rány Méně časté - - Chirurgické a léčebné postupy Drenáž rány Vzácné - - Drenáž po zákroku Vzácné - - Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii (pVTEp v ortopedii) Krvácení
Tabulka 5 ukazuje počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení během léčebného období při prevenci žilní tromboembolie ve dvou pivotních klinických studiích, uvedený podle podané dávky. Tabulka 5: Počet pacientů (%) s nežádoucím účinkem krvácení Dabigatran-etexilát 150 mg jednou denně n (%) Dabigatran-etexilát 220 mg jednou denně n (%) Enoxaparin n (%) Léčených 1 866 (100,0) 1 825 (100,0) 1 848 (100,0) Závažné krvácení 24 (1,3) 33 (1,8) 27 (1,5) Jakékoli krvácení 258 (13,8) 251 (13,8) 247 (13,4) Definice nežádoucího účinku závažné krvácení ve studiích RE-NOVATE a RE-MODEL byla následující:
Tabulka 6 uvádí krvácivé příhody rozdělené na závažné a jakékoliv krvácení v pivotní studii hodnotící prevenci tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní. Tabulka 6: Krvácivé příhody ve studii hodnotící prevenci tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Randomizovaní jedinci 6 015 6 076 6 022 Závažné krvácení 347 (2,92 %) 409 (3,40 %) 426 (3,61 %) Intrakraniální krvácení 27 (0,23 %) 39 (0,32 %) 91 (0,77 %) Gastrointestinální krvácení 134 (1,13 %) 192 (1,60 %) 128 (1,09 %) Fatální krvácení 26 (0,22 %) 30 (0,25 %) 42 (0,36 %) Méně závažné krvácení 1 566 (13,16 %) 1 787 (14,85 %) 1 931 (16,37 %) Jakékoliv krvácení 1 759 (14,78 %) 1 997 (16,60 %) 2 169 (18,39 %) Závažné krvácení bylo definováno tak, aby splnilo jedno nebo více z následujících kritérií: Krvácení spojené se snížením koncentrace hemoglobinu nejméně o 20 g/l nebo vedoucí k transfúzi nejméně 2 jednotek krve nebo erytrocytární masy. Symptomatické krvácení do kritické oblasti nebo orgánu: nitrooční, intrakraniální, intraspinální nebo intramuskulární s kompartmentovým syndromem, retroperitoneální krvácení, intraartikulární krvácení nebo krvácení do perikardu. Závažné krvácení bylo klasifikováno jako život ohrožující, jestliže splnilo jedno nebo více z následujících kritérií: Fatální krvácení; symptomatické intrakraniální krvácení; pokles hemoglobinu nejméně o 50 g/l; transfúze nejméně 4 jednotek krve nebo erytrocytární masy; krvácení spojené s hypotenzí vyžadující nitrožilní podání inotropních léčivých přípravků; krvácení vyžadující chirurgický zákrok. Jedinci randomizovaní k podávání dabigatran-etexilátu v dávce 110 mg dvakrát denně nebo 150 mg dvakrát denně měli výrazně nižší riziko život ohrožujícího krvácení a intrakraniálního krvácení ve srovnání s warfarinem [p < 0,05]. Obě síly dabigatran-etexilátu měly také statisticky významně nižší výskyt všech krvácení. Jedinci randomizovaní k podávání dabigatran-etexilátu v dávce 110 mg dvakrát denně měli výrazně nižší riziko závažného krvácení ve srovnání s warfarinem (poměr rizik 0,81 [p = 0,0027]). Jedinci randomizovaní k podávání dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg dvakrát denně měli významně vyšší riziko závažného gastrointestinálního krvácení ve srovnání s warfarinem (poměr rizik 1,48 [p = 0,0005]. Tento účinek byl pozorován zejména u pacientů ve věku 75 let. Klinická prospěšnost podávání dabigatranu ve srovnání s warfarinem, pokud jde o prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie a snížení rizika intrakraniálního krvácení, je zachována napříč jednotlivými podskupinami, například v podskupině s poruchou funkce ledvin, při současném užívání léků, jako jsou antiagregancia nebo inhibitory P-gp a nezávisle na věku. Zatímco riziko závažného krvácení je při podávání antikoagulacií zvýšené u určitých podskupin pacientů, vyšší riziko krvácení u dabigatranu je dáno gastrointestinálním krvácením typicky pozorovaným během prvních 3-6 měsíců po zahájení léčby dabigatran-etexilátem. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (léčba DVT/PE) Tabulka 7 uvádí krvácivé příhody v souhrnu pivotních studiích RE-COVER a RE-COVER II, které testovaly léčbu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). V souhrnu studií byly na nominální hladině významnosti (alfa) 5 % primární cílové parametry - závažné krvácení, závažné nebo klinicky významné krvácení a jakékoliv krvácení - významně nižší než u warfarinu. Tabulka 7: Krvácivé příhody ve studiích RE-COVER a RE-COVER II, které testovaly léčbu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Poměr rizika oproti warfarinu (95% interval spolehlivosti) Pacienti zahrnutí do analýzy bezpečnosti 2456 2462 Závažná krvácivá příhoda 24 (1,0 %) 40 (1,6 %) 0,60 (0,36; 0,99) Intrakraniální krvácení 2 (0,1 %) 4 (0,2 %) 0,50 (0,09; 2,74) Závažné GI krvácení 10 (0,4 %) 12 (0,5 %) 0,83 (0,36; 1,93) Život ohrožující krvácení 4 (0,2 %) 6 (0,2 %) 0,66 (0,19; 2,36) Závažná krvácivá příhoda/klinicky významné krvácení 109 (4,4 %) 189 (7,7 %) 0,56 (0,45; 0,71) Jakékoliv krvácení 354 (14,4 %) 503 (20,4 %) 0,67 (0,59; 0,77) Jakékoliv GI krvácení 70 (2,9 %) 55 (2,2 %) 1,27 (0,90; 1,82) Krvácivé příhody pro oba druhy léčby jsou počítány od prvního užití dabigatran-etexilátu nebo warfarinu po přerušení parenterální léčby (pouze v době perorálního léčebného období). To zahrnuje všechny krvácivé příhody, které nastaly během léčby dabigatran-etexilátem. Jsou zde zahrnuty všechny krvácivé příhody, ke kterým došlo během léčby warfarinem, s výjimkou těch, které se vyskytly během období překrývání parenterální léčby a léčby warfarinem. Definice závažných krvácivých příhod (major bleeding events = MBE) odpovídala doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (International Society on Thrombosis and Haemostasis). Krvácivá příhoda byla kategorizována jako závažná krvácivá příhoda (MBE), pokud splnila alespoň jedno z následujících kritérií:
Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF) Ve studii RE-LY byl roční výskyt infarktu myokardu při podávání dabigatran-etexilátu, ve srovnání s warfarinem, zvýšen z 0,64 % (pro warfarin) na 0,82 % (pro dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně), respektive na 0,81 % (pro dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně) (viz bod 5.1). Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (DVT/PE) Ve třech aktivně kontrolovaných studiích byl hlášen vyšší výskyt infarktu myokardu u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát, než u těch, kteří dostávali warfarin: 0,4 % oproti 0,2 % v krátkodobých studiích RE-COVER a RE-COVER II; a 0,8 % oproti 0,1 % v dlouhodobé studii RE-MEDY. Zvýšení bylo v této studii statisticky významné (p=0,022). Ve studii RE-SONATE, která porovnávala dabigatran-etexilát s placebem, byl výskyt infarktu myokardu 0,1 % u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát, a 0,2 % u pacientů, kteří dostávali placebo (viz bod 4.4). Pediatrická populace (DVT/PE) V klinické studii 1160.88 celkem 9 dospívajících pacientů (ve věku 12 až < 18 let) s diagnózou primární VTE dostávalo úvodní perorální dávku dabigatran-etexilátu 1,71 (± 10 %) mg/kg tělesné hmotnosti. Na základě koncentrací dabigatranu určených testem dilutovaného trombinového času a na základě klinického hodnocení, byla dávka dabigatran-etexilátu přizpůsobena cílové dávce 2,14 (± 10 %) mg/kg tělesné hmotnosti. Při léčbě se u 2 pacientů (22,1 %) objevily mírné související nežádoucí účinky (gastroezofageální reflux/bolest břicha; abdominální diskomfort) a u 1 pacienta (11,1 %) došlo k nesouvisejícímu závažnému nežádoucímu účinku (rekurence VTE v oblasti nohy) v období po léčbě > 3 dny po ukončení dabigatran-etexilátu. Hlášení podezření na nežádoucí účinky Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. 4.9 Předávkování
Dávky dabigatran-etexilátu překračující dávky doporučené vystavují pacienta zvýšenému riziku krvácení. V případě podezření na předávkování mohou koagulační testy pomoci při určení rizika krvácení (viz body 4.4 a 5.1). Kalibrovaný kvantitativní dTT test nebo opakovaná měření dTT dovolí předpovědět dobu, kdy budou dosaženy určité hladiny dabigatranu (viz bod 5.1), také v případě, kdy byla zahájena dodatečná opatření, například dialýza. Nadměrná antikoagulace si může vyžádat přerušení léčby přípravkem Pradaxa. V případě krvácivých komplikací musí být léčba přerušena a zjištěn zdroj krvácení. Protože se dabigatran vylučuje převážně renálně, musí být udržována adekvátní diuréza. V závislosti na klinické situaci a podle úvahy ošetřujícího lékaře se zajistí vhodná podpůrná léčba, jako je chirurgická hemostáza a náhrada krevního objemu. Pro situace, které vyžadují rychlé zrušení antikoagulačního účinku přípravku Pradaxa, je dostupný specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum), který antagonizuje farmakodynamický účinek přípravku Pradaxa (viz bod 4.4). Je možné zvážit podání koncentrátů koagulačních faktorů (aktivovaných nebo neaktivovaných) nebo rekombinantního faktoru VIIa. Existuje jistý experimentální důkaz, že tyto léčivé přípravky mohou zvrátit antikoagulační účinek dabigatranu, ale údaje o jejich použitelnosti v klinické praxi a také o možném riziku rebound tromboembolie, jsou velmi omezené. Koagulační testy mohou být po podání navrhovných koncentrátů koagulačních faktorů nespolehlivé. Opatrnosti je třeba při interpretaci výsledků těchto vyšetření. Pozornost je třeba věnovat také podání koncentrátů krevních destiček v případech, kdy je přítomna trombocytopenie nebo byly použity dlouhodobě působící antiagregancia. Veškerá symptomatická léčba musí být podána dle zvážení lékaře. V závislosti na místní dostupnosti je třeba v případě závažného krvácení zvážit konzultaci s hematologem. Vzhledem k nízké vazbě na bílkoviny lze dabigatran dialyzovat; existuje omezená klinická zkušenost prokazující užitečnost takového přístupu v klinických studiích (viz bod 5.2). 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI
5.1 Farmakodynamické vlastnosti
Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, přímé inhibitory trombinu, ATC kód: B01AE07. Mechanismus účinku Dabigatran-etexilát je proléčivo o malé molekule, které nevykazuje žádnou farmakologickou aktivitu. Po perorálním podání se dabigatran-etexilát rychle vstřebává a je v plazmě a v játrech konvertován na dabigatran cestou hydrolýzy katalyzované esterázou. Dabigatran je silným kompetitivním, reverzibilním a přímým inhibitorem trombinu, a je hlavní účinnou složkou v plazmě. Protože trombin (serinová proteáza) umožňuje v koagulační kaskádě přeměnu fibrinogenu na fibrin, jeho inhibice brání vzniku trombu. Dabigatran inhibuje také volný trombin, trombin navázaný na fibrin a trombinem navozenou agregaci krevních destiček. Farmakodynamické účinky Ve studiích in vivo a ex vivo u zvířat byla prokázána antitrombotická účinnost a antikoagulační aktivita dabigatranu po intravenózním podání a dabigatran-etexilátu po perorálním podání na různých zvířecích modelech trombózy. Na základě studií fáze II existuje jasná korelace mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a stupněm antikoagulačního účinku. Dabigatran prodlužuje trombinový čas (TT), ECT a aPTT. Kalibrovaný kvantitativní dilutovaný TT test (dTT test) poskytuje odhad koncentrace dabigatranu v plazmě, kterou lze porovnávat s očekávanými plazmatickými koncentracemi dabigatranu. Když je výsledek plazmatické koncentrace dabigatranu v kalibrovaném dTT testu na hranici kvantifikace nebo pod ní, je třeba zvážit provedení dalšího koagulačního testu, jako je TT, ECT nebo aPTT. ECT umožňuje přímé měření aktivity přímých inhibitorů trombinu. Test aPTT je široce dostupný a poskytuje přibližný údaj o intenzitě antikoagulace dosažené dabigatranem. Test aPTT má však omezenou senzitivitu a není vhodný pro přesnou kvantifikaci antikoagulačního účinku, zejména při vysokých plazmatických koncentracích dabigatranu. I když je nutné interpretovat vysoké hodnoty v testu aPTT s opatrností, svědčí vysoké hodnoty aPTT o tom, že je pacient antikoagulován. Obecně lze předpokládat, že tato měření antikoagulační aktivity mohou odrážet hladiny dabigatranu a mohou poskytovat vodítko pro hodnocení rizika krvácení, tj. překročení 90. percentilu minimální koncentrace (trough) dabigatranu nebo koagulačního testu jako je aPTT, stanoveného v okamžiku minimální koncentrace (prahové hodnoty aPTT viz bod 4.4, Tabulka 2), je považováno za situaci spojenou se zvýšeným rizikem krvácení. Primární prevence žilní tromboembolie v ortopedii (pVTEp v ortopedii) Geometrický průměr hodnot vrcholových plazmatických koncentrací dabigatranu v rovnovážném stavu (po 3. dnu), měřených přibližně 2 hodiny po podání dávky 220 mg dabigatran-etexilátu, byl 70,8 ng/ml, s rozpětím 35,2 - 162 ng/ml (v rozsahu 25. - 75. percentilu). Geometrický průměr minimálních koncentrací dabigatranu měřených na konci dávkovacího intervalu (tedy 24 hodin po podání dávky 220 mg dabigatranu) byl v průměru 22,0 ng/ml, s rozpětím 13,0 - 35,7 ng/ml (v rozsahu
Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany. Klinické studie prevence žilní tromboembolie (VTE) po operativních s náhradách velkých kloubů
Ve dvou rozsáhlých dvojitě zaslepených randomizovaných studiích k potvrzení dávky s paralelním uspořádáním skupin dostávali pacienti podstupující elektivní velké ortopedické operace (v jedné studii šlo o náhradu kolenního kloubu, ve druhé o náhradu kloubu kyčelního) přípravek Pradaxa v dávce 75 mg nebo 110 mg během 1 - 4 hodin po operaci, poté v dávce 150 mg nebo 220 mg jednou denně při zabezpečené hemostáze nebo enoxaparin 40 mg den před operací a poté denně. Ve studii RE-MODEL (s náhradou kolenního kloubu) trvala léčba 6 -10 dní, ve studii RE-NOVATE (s náhradou kyčelního kloubu) 28 - 35 dní. Celkový počet léčených pacientů byl 2076 (koleno), respektive 3494 (kyčel). Primárním cílovým parametrem v obou studiích byla kombinace celkového počtu žilních tromboembolií (včetně plicní embolie, proximální a distální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality z jakékoliv příčiny. Sekundárním cílovým parametrem, který je považován za klinicky významnější, byla kombinace významných/velkých žilních tromboembolií (včetně plicní embolie a proximální hluboké žilní trombózy, symptomatické či asymptomatické, zjištěné rutinní venografií) a mortality spojené s žilní tromboembolií. Výsledky obou studií ukázaly, že antitrombotický účinek přípravku Pradaxa v dávce 220 mg a 150 mg byl statisticky non-inferiorní než účinek enoxaparinu, pokud jde o celkový počet žilních tromboembolií a mortalitu ze všech příčin. Bodový odhad výskytu významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilní tromboembolií byl u dávky 150 mg mírně horší než u enoxaparinu (tabulka 10). Lepší výsledky byly pozorovány u dávky 220 mg, u které byl bodový odhad výskytu významných žilních tromboembolií mírně lepší než u enoxaparinu (tabulka 10). Klinické studie byly provedeny u populace pacientů s průměrným věkem > 65 let. V klinických studiích fáze 3 nebyly žádné rozdíly mezi muži a ženami, pokud jde o údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti. Ve studované populaci pacientů RE-MODEL a RE-NOVATE (5539 léčených pacientů), 51 % současně trpělo hypertenzí, 9 % mělo současně diabetes, 9 % mělo současně onemocnění koronárních tepen a 20 % mělo v anamnéze žilní nedostatečnost. Nebylo pozorováno, že by tato onemocnění ovlivňovala účinek dabigatranu na prevenci žilních tromboembolií nebo frekvenci krvácení. Údaje týkající se významných/velkých žilních tromboembolií a mortality spojené s žilními tromboemboliemi byly homogenní, pokud jde o primární cílový parametr účinnosti, a jsou uvedeny v tabulce 10. Údaje týkající se cílového parametru celkového počtu žilních tromboembolií a mortality ze všech příčin jsou uvedeny v tabulce 11. Údaje týkající se posuzovaných cílových parametrů závažného krvácení jsou uvedeny níže v tabulce 12. Tabulka 10: Analýza významné/velké VTE a mortality spojené s VTE během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Dabigatran-etexilát 220 mg jednou denně Dabigatran-etexilát 150 mg jednou denně Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) n 909 888 917 Incidence (%) 28 (3,1) 38 (4,3) 36 (3,9) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,78 1,09 95% interval spolehlivosti 0,48; 1,27 0,70; 1,70 RE-MODEL (koleno) n 506 527 511 Incidence (%) 13 (2,6) 20 (3,8) 18 (3,5) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,73 1,08 95% interval spolehlivosti 0,36; 1,47 0,58; 2,01 Tabulka 11: Analýza celkového počtu VTE a mortality ze všech příčin během léčebného období ve studiích ortopedických operací RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Dabigatran-etexilát 220 mg jednou denně Dabigatran-etexilát 150 mg jednou denně Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) n 880 874 897 Incidence (%) 53 (6,0) 75 (8,6) 60 (6,7) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,9 1,28 95% interval spolehlivosti (0,63; 1,29) (0,93; 1,78) RE-MODEL (koleno) n 503 526 512 Incidence (%) 183 (36,4) 213 (40,5) 193 (37,7) Poměr rizika oproti enoxaparinu 0,97 1,07 95% interval spolehlivosti (0,82; 1,13) (0,92; 1,25) Tabulka 12: Závažné krvácivé příhody (VKP) individuálně podle druhu léčby ve studiích RE-MODEL a RE-NOVATE Studie Dabigatran-etexilát 220 mg jednou denně Dabigatran-etexilát 150 mg jednou denně Enoxaparin 40 mg RE-NOVATE (kyčel) Počet léčených pacientů (n) 1 146 1 163 1 154 Počet VKP (%) 23 (2,0) 15 (1,3) 18 (1,6) RE-MODEL (koleno) Počet léčených pacientů (n) 679 703 694 Počet VKP (%) 10 (1,5) 9 (1,3) 9 (1,3) Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory
Klinický důkaz účinnosti dabigatran-etexilátu pochází ze studie RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapy = Randomizované hodnocení dlouhodobé antikoagulační léčby), multicentrické, mezinárodní randomizované studie s paralelním uspořádáním skupin, ve které byly srovnávány dvě dávky dabigatran-etexilátu (110 mg a 150 mg dvakrát denně) podávané zaslepeným způsobem s otevřeným podávaním warfarinu u pacientů s fibrilací síní se středním až vysokým rizikem cévní mozkové příhody a systémové embolie. Primárním cílem této studie bylo prokázat, zda dabigatran-etexilát není horší (je non-inferiorní) než warfarin ve snížení výskytu složeného cílového parametru - cévní mozková příhoda a systémová embolie. Bylo také analyzováno, zda je dabigatran účinnější (statistická superiorita). Ve studii RE-LY bylo randomizováno celkem 18113 pacientů s průměrným věkem 71,5 roku a s průměrným CHADS2 skóre 2,1. Populaci pacientů tvořili ze 64 % muži, 70 % bylo bělochů a 16 % Asiatů. U pacientů randomizovaných k warfarinu bylo průměrné procento času v terapeutickém rozpětí (TTR) (INR 2-3) 64,4 % (medián TTR 67 %). Studie RE-LY ukázala, že dabigatran-etexilát v dávce 110 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než warfarin v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u jedinců s fibrilací síní, a to při sníženém riziku intrakraniálního krvácení, celkového krvácení a závažného krvácení. Dávka 150 mg dvakrát denně významně snižuje riziko ischemické a krvácivé cévní mozkové příhody, úmrtí z vaskulárních příčin, intrakraniálního krvácení a celkového krvácení ve srovnání s warfarinem. Výskyt závažného krvácení byl u této dávky srovnatelný s warfarinem. Výskyt infarktu myokardu byl ve srovnání s warfarinem mírně zvýšený u dabigatran-etexilátu 110 mg dvakrát denně (poměr rizik 1,29; p = 0,0929), respektive dabigatran-etexilátu 150 mg dvakrát denně (poměr rizik 1,27; p = 0,1240). Při zlepšení monitorování INR se pozorované přínosy dabigatran-etexilátu v porovnání s warfarinem snižují. Tabulky 13-15 uvádí podrobné klíčové výsledky u celkové populace: Tabulka 13: Analýza prvního výskytu cévní mozkové příhody nebo systémové embolie (primární cílový parametr) během sledovaného období studie RE-LY. Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Randomizovaní jedinci 6 015 6 076 6 022 CMP a/nebo systémová embolie Incidence (%) 183 (1,54) 135 (1,12) 203 (1,72) Poměr rizik vs. warfarin (95% interval spolehlivosti) 0,89 (0,73; 1,09) 0,65 (0,52; 0,81) p superiority p = 0,2721 p = 0,0001 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod Tabulka 14: Analýza prvního výskytu ischemických nebo krvácivých cévních mozkových příhod během sledovaného období studie RE-LY. Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Randomizovaní jedinci 6 015 6 076 6 022 Cévní mozková příhoda Incidence (%) 171 (1,44) 123 (1,02) 187 (1,59) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,91 (0,74; 1,12) 0,64 (0,51; 0,81) hodnota p 0,3553 0,0001 Systémová embolie Incidence (%) 15 (0,13) 13 (0,11) 21 (0,18) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,71 (0,37; 1,38) 0,61 (0,30; 1,21) hodnota p 0,3099 0,1582 Ischemická CMP Incidence (%) 152 (1,28) 104 (0,86) 134 (1,14) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 1,13 (0,89; 1,42) 0,76 (0,59; 0,98) hodnota p 0,3138 0,0351 Krvácivá CMP Incidence (%) 14 (0,12) 12 (0,10) 45 (0,38) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,31 (0,17; 0,56) 0,26 (0,14; 0,49) hodnota p 0,0001 < 0,0001 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod Tabulka 15: Analýza úmrtí ze všech příčin a kardiovaskulárního přežívání během sledovaného období studie RE-LY. Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Randomizovaní jedinci 6 015 6 076 6 022 Úmrtí ze všech příčin Incidence (%) 446 (3,75) 438 (3,64) 487 (4,13) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,91 (0,80; 1,03) 0,88 (0,77; 1,00) hodnota p 0,1308 0,0517 Úmrtí z vaskulárních příčin Incidence (%) 289 (2,43) 274 (2,28) 317 (2,69) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,90 (0,77; 1,06) 0,85 (0,72; 0,99) hodnota p 0,2081 0,0430 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod Tabulky 16-18 uvádějí výsledky primárního cílového parametru účinnosti a bezpečnosti v odpovídajících subpopulacích: Pro primární cílový parametr cévní mozková příhoda a systémová embolie nebyly zjištěny žádné podskupiny (t.j. věk, váha, pohlaví, funkce ledvin, etnikum atd.) s odlišným poměrem rizik ve srovnání s warfarinem. Tabulka 16: Poměr rizik a 95% CI pro cévní mozkovou příhodu/systémovou embolii podle podskupin Cíl Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně versus warfarin Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně versus warfarin Věk (roky) < 65 1,10 (0,64; 1,87) 0,51 (0,26; 0,98) 65 ≤ a < 75 0,86 (0,62; 1,19) 0,67 (0,47; 0,95) ≥ 75 0,88 (0,66; 1,17) 0,68 (0,50; 0,92) ≥ 80 0,68 (0,44; 1,05) 0,67 (0,44; 1,02) CrCL (ml/min) 30 ≤ a < 50 0,89 (0,61; 1,31) 0,48 (0,31; 0,76) 50 ≤ a < 80 0,91 (0,68; 1,20) 0,65 (0,47; 0,88) ≥ 80 0,81 (0,51; 1,28) 0,69 (0,43; 1,12) Pro primární cílový parametr bezpečnosti - závažné krvácení - existovala interakce léčebného účinku a věku. Relativní riziko krvácení se u dabigatranu ve srovnání s warfarinem zvyšovalo s věkem. Relativní riziko bylo nejvyšší u pacientů ve věku 75 let a starších. Souběžná léčba s antiagregancii, ASA nebo klopidogrelem přibližně zdvojnásobuje míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatran- etexilátu, tak u warfarinu. Neexistovala žádná významná interakce léčebných účinků a podskupin dle renálních funkcí a skóre CHADS2. Tabulka 17: Poměr rizik a 95% CI pro závažné krvácení podle podskupin Cíl Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně versus warfarin Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně versus warfarin Věk (roky) < 65 0,32 (0,18; 0,57) 0,35 (0,20; 0,61) 65 ≤ a < 75 0,71 (0,56; 0,89) 0,82 (0,66; 1,03) ≥ 75 1,01 (0,84; 1,23) 1,19 (0,99; 1,43) ≥ 80 1,14 (0,86; 1,51) 1,35 (1,03; 1,76) CrCL (ml/min) 30 ≤ a < 50 1,02 (0,79; 1,32) 0,94 (0,73; 1,22) 50 ≤ a < 80 0,75 (0,61; 0,92) 0,90 (0,74; 1,09) ≥ 80 0,59 (0,43; 0,82) 0,87 (0,65; 1,17) Podání ASA 0,84 (0,69; 1,03) 0,97 (0,79; 1,18) Podání klopidogrelu 0,89 (0,55; 1,45) 0,92 (0,57; 1,48) RELY-ABLE (dlouhodobé multicentrické prodloužení léčby dabigatranem u pacientů s fibrilací síní, kteří dokončili studii RE-LY) Prodloužení studie RE-LY (s názvem RELY-ABLE) poskytlo dodatečné bezpečnostní informace pro skupinu pacientů, kteří pokračovali v užívání stejné dávky dabigatran-etexilátu, jakou měli ve studii RE-LY. Pacienti byli vhodní pro studii RELY-ABLE, pokud trvale neukončili studovanou léčbu v době své závěrečné návštěvy ve studii RE-LY. Zařazení pacienti pokračovali v užívání stále stejné dvojitě zaslepené dávky dabigatran-etexilátu náhodně přidělené ve studii RE-LY, a to po dobu sledování až 43 měsíců po ukončení studie RE-LY (celková průměrná doba sledování ve studiích RE-LY a RELY-ABLE byla 4,5 roku). Celkem bylo zařazeno 5897 pacientů, což představuje 49 % pacientů původně náhodně přidělených k užívání dabigatran-etexilátu ve studii RE-LY a 86 % pacientů vhodných pro studii RELY-ABLE. Během dalších 2,5 let léčby ve studii RELY-ABLE, s maximální expozicí trvání přes 6 let (celková expozice ve studii RE-LY a RELY-ABLE), byl potvrzen dlouhodobý bezpečnostní profil dabigatran-etexilátu pro obě hodnocené dávky 110 mg dvakrát denně a 150 mg dvakrát denně. Nebyla pozorována žádná nová bezpečnostní zjištění. Výskyt sledovaných příhod zahrnujících závažné krvácení a další krvácivé příhody byly shodné s výskytem pozorovaným ve studii RE-LY. Pediatrická populace Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Pradaxa u všech podskupin pediatrické populace v indikaci prevence tromboembolických příhod (pro informace k použití v pediatrii viz bod 4.2). Etnický původ (SPAF) Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany. Klinická účinnost a bezpečnost (léčba DVT/PE) Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) u dospělých pacientů (léčba DVT/PE)
Účinnost a bezpečnost byla zkoumána ve dvou multicentrických, randomizovaných, dvojitě zaslepených totožných studiích RE-COVER a RE-COVER II s paralelním uspořádáním skupin. Tyto studie srovnávaly dabigatran-etexilát (150 mg 2x denně) s warfarinem (cílové INR 2,0-3,0) u pacientů s akutní DVT a/nebo PE. Primárním cílem těchto studií bylo prokázat, že dabigatran-etexilát není horší (je non-inferiorní) než warfarin ve snížení výskytu primárního cílového parametru, který byl složený z rekurence symptomatické DVT a/nebo PE a s ní spojenými úmrtími během 6měsíčního léčebného období. V souhrnu studií RE-COVER a RE-COVER II bylo randomizováno celkem 5153 pacientů a 5107 z nich bylo léčeno. Doba léčby fixní dávkou dabigatranu byla 174,0 dní bez monitorování koagulace. U pacientů randomizovaných k warfarinu byl medián času v léčebném rozmezí (INR 2,0 až 3,0) 60,6 %. Studie ukázaly, že léčba dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než léčba warfarinem (hranice pro non-inferioritu: RE-COVER a RE-COVER II: 3,6 pro rozdíl rizik a 2,75 pro poměr rizik - hazard ratio). Tabulka 18: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) pro souhrn studií RE-COVER a RE-COVER II do konce období po léčbě Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Počet léčených pacientů 2553 2554 Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti s VTE 68 (2,7 %) 62 (2,4 %) Poměr rizika proti warfarinu (95% interval spolehlivosti) 1,09 (0,77, 1,54) Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 109 (4,3 %) 104 (4,1 %) 95 % interval spolehlivosti 3,52; 5,13 3,34; 4,91 Symptomatická DVT 45 (1,8 %) 39 (1,5 %) 95 % interval spolehlivosti 1,29; 2,35 1,09; 2,08 Symptomatická PE 27 (1,1 %) 26 (1,0 %) 95 % interval spolehlivosti 0,70; 1,54 0,67; 1,49 Úmrtí ve spojitosti s VTE 4 (0,2 %) 3 (0,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,04; 0,40 0,02; 0,34 Úmrtí ze všech příčin 51 (2,0 %) 52 (2,0 %) 95 % interval spolehlivosti 1,49; 2,62 1,52; 2,66 Etnický původ (DVT/PE léčba) Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany. Pediatrická populace (DVT/PE léčba) Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Pradaxa u všech podskupin pediatrické populace pro léčbu DVT/PE (informace o použití u dětí viz bod 4.2). Farmakokinetika a farmakodynamika dabigatran-etexilátu podávaného dvakrát denně po dobu tří po sobě jdoucích dní (celkem 6 dávek) na konci standardní antikoagulační léčby byla hodnocena v otevřené studii bezpečnosti a snášenlivosti u 9 stabilních dospívajících pacientů (věk 12 až < 18 let). Všichni pacienti dostali úvodní perorální dávku 1,71 (± 10 %) mg/kg dabigatran-etexilátu (80 % dávky dospělých pacientů ve výši 150 mg/70 kg přizpůsobených na hmotnost pacienta). Na základě koncentrací dabigatranu a klinického hodnocení byla dávka následně upravena na cílovou dávku 2,14 (± 10 %) mg/kg dabigatran-etexilátu (100 % dávky pro dospělé přizpůsobené na hmotnost pacienta). U tohoto malého počtu adolescentů byly tobolky dabigatran-etexilátu očividně snášeny s jen třemi mírnými a přechodnými gastrointestinálními nežádoucími účinky hlášenými dvěma pacienty. Při relativně nízké expozici byla koagulace po 72 hodinách (předpokládaná minimální hladina dabigatranu v rovnovážném stavu nebo blízko podmínek rovnovážného stavu) jen mírně prodloužena s maximem aPTT na 1,60násobku, ECT na 1,86násobku a testem Hemoclot® TT (Anti-FIIa) na 1,36 násobku. Plazmatické koncentrace dabigatranu pozorované po 72 hodinách byly relativně nízké, mezi 32,9 ng/ml a 97,2 ng/ml na konečných dávkách mezi 100 mg a 150 mg (geometrický průměr - gMean dávky se normalizoval na celkovou plazmatickou koncentraci dabigatranu 0,493 ng/ml/mg). Klinická účinnost a bezpečnost (prevence DVT/PE) Prevence rekurence hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) u dospělých pacientů (prevence DVT/PE
) Byly provedeny dvě randomizované dvojitě zaslepené studie s paralelním uspořádáním skupin u pacientů dříve léčených antikoagulační léčbou. RE-MEDY, warfarinem kontrolovaná studie, zahrnovala pacienty již léčené po dobu 3 až 12 měsíců s potřebou další antikoagulační léčby a RE-SONATE, placebem kontrolovaná studie, zahrnovala pacienty již léčené po dobu 6 až 18 měsíců inhibitory vitaminu K. Cílem studie RE-MEDY bylo porovnat bezpečnost a účinnost perorálního dabigatran-etexilátu (150 mg 2x denně) oproti warfarinu (cílové INR 2,0-3,0) při dlouhodobé léčbě a prevenci rekurence symptomatické DVT a/nebo PE. Celkem bylo randomizováno 2866 pacientů a 2856 pacientů bylo léčeno. Trvání léčby dabigatran-exilátem se pohybovalo v rozmezí od 6 do 36 měsíců (medián 534,0 dní). U pacientů randomizovaných k warfarinu byl medián času v terapeutickém rozmezí (INR 2,0-3,0) 64,9 %. Studie RE-MEDY prokázala, že léčba dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než warfarin (hranice pro non-inferioritu: 2,85 pro poměr rizik - hazard ratio a 2,8 pro rozdíl rizik). Tabulka 19: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) do konce období po léčbě pro studii RE-MEDY Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Počet léčených pacientů 1430 1426 Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti s VTE 26 (1,8 %) 18 (1,3 %) Poměr rizika proti warfarinu (95% interval spolehlivosti) 1,44 (0,78; 2,64) Hranice pro non-inferioritu 2,85 Pacienti s příhodou za 18 měsíců 22 17 Kumulativní riziko za 18 měsíců (%) 1,7 1,4 Rozdíl rizika oproti warfarinu (%) 0,4 95% interval spolehlivosti Hranice pro non-inferioritu 2,8 Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 42 (2,9 %) 36 (2,5 %) 95 % interval spolehlivosti 2,12; 3,95 1,77; 3,48 Symptomatická DVT 17 (1,2 %) 13 (0,9 %) 95 % interval spolehlivosti 0,69; 1,90 0,49; 1,55 Symptomatická PE 10 (0,7 %) 5 (0,4 %) 95 % interval spolehlivosti 0,34; 1,28 0,11; 0,82 Úmrtí ve spojitosti s VTE 1 (0,1 %) 1 (0,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,39 0,00; 0,39 Úmrtí ze všech příčin 17 (1,2 %) 19 (1,3 %) 95 % interval spolehlivosti 0,69; 1,90 0,80; 2,07 Cílem studie RE-SONATE bylo zhodnotit vyšší účinnost (superioritu) dabigatran-etexilátu oproti placebu v prevenci rekurence symptomatické DVT a/nebo PE u pacientů, kteří již dokončili 6 až 18 měsíců léčby pomocí VKA. Zamýšlenou léčbou bylo 6 měsíců dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg dvakrát denně bez potřeby monitorace. Studie RE-SONATE prokázala, že dabigatran-etexilát byl účinnější (superiorní) oproti placebu v prevenci rekurencí symptomatických příhod DVT/PE zahrnujících nevysvětlená úmrtí, se snížením rizika z 5,6 % na 0,4 % (snížení relativního rizika o 92 % na základě poměru rizik - hazard ratio) během léčebného období (p 50 - < 80 ml/min. Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL mezi 30 - 50 ml/min) měli v průměru 2,29-krát a 1,81-krát vyšší koncentrace dabigatranu v plazmě před podáním dávky a po podání dávky ve srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin (CrCL 80 ml/min). Medián CrCL ve studii RE-COVER byl 100,4 ml/min. 21,7 % pacientů mělo mírnou poruchu funkce ledvin (CrCL > 50 - < 80 ml/min), a 4,5 % pacientů mělo středně těžkou poruchu funkce ledvin (CrCL mezi 30 a 50 ml/min). Pacienti s mírnou respektive středně těžkou poruchou funkce ledvin měli v rovnovážném stavu průměrně 1,8krát respektive 3,6krát vyšší plazmatickou koncentraci dabigatranu před dávkou v porovnání s pacienty s CrCL > 80 ml/min. Podobné hodnoty CrCL byly nalezeny ve studii RE-COVER II. Medián CrCL ve studii RE-MEDY respektive RE-SONATE byl 99,0 ml/min respektive 99,7 ml/min. 22,9 % a 22,5 % pacientů mělo CrCL > 50 - < 80 ml/min a 4,1 % a 4,8 % mělo CrCL mezi 30 a 50 ml/min ve studii RE-MEDY a RE-SONATE. Starší pacienti Studie farmakokinetiky fáze I provedené specificky u pacientů ve vyšším věku prokázaly zvýšení AUC o 40 až 60 % a zvýšení Cmax o více než 25 % ve srovnání s mladými jedinci. Vliv věku na expozici vůči dabigatranu byl potvrzen ve studii RE-LY asi o 31 % vyššími minimálními koncentracemi u jedinců ve věku 75 let a starších a asi o 22 % nižšími minimálními hladinami u jedinců mladších než 65 let ve srovnání s jedinci ve věku mezi 65 a 75 lety (viz body 4.2 a 4.4). Porucha funkce jater
Nebyla zjištěna žádná změna v expozici vůči dabigatranu u 12 jedinců se středně těžkou insuficiencí jater (Child-Pugh B) ve srovnání s 12 kontrolními jedinci (viz body 4.2 a 4.4). Tělesná hmotnost
Minimální koncentrace dabigatranu byly asi o 20 % nižší u pacientů s tělesnou hmotností > 100 kg ve srovnání s pacienty o hmotnosti 50-100 kg. Většina jedinců (80,8 %) spadala do hmotnostní kategorie od 50 kg do 100 kg a v této skupině nebyly zjištěny zjevné rozdíly (viz body 4.2 a 4.4). Pro pacienty s hmotností 50 kg a méně jsou k dispozici omezené klinické údaje. Pohlaví
Expozice vůči léčivé látce byla ve studiích primární prevence žilní tromboembolie asi o 40 % až 50 % vyšší u žen a nedoporučuje se žádná úprava dávky. Pacientky s fibrilací síní měly v průměru o 30 % vyšší minimální koncentrace a koncentrace po podání dávky. Není nutná žádná úprava dávky (viz bod 4.2). Etnický původ
Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany, pokud jde o farmakokinetiku a farmakodynamiku dabigatranu. Farmakokinetické interakce
Substrátem efluxní pumpy glykoproteinu P je proléčivo dabigatran-etexilát, ale ne dabigatran. Proto bylo hodnoceno současné podávání spolu s inhibitory efluxního přenašeče P-gp (amiodaronem, verapamilem, klarithromycinem, chinidinem, dronedaronem, tikagrelorem a ketokonazolem) a s jeho induktory (rifampicinem) (viz body 4.2, 4.4 a 4.5). Studie interakcí in vitro neprokázaly žádnou inhibici nebo indukci hlavních izoenzymů cytochromu P450. To bylo potvrzeno in vivo studiemi u zdravých dobrovolníků, u kterých nebyly zjištěny žádné interakce mezi touto léčbou a následujícími léčivými látkami: atorvastatin (CYP3A4), digoxin (interakce s transportérem P-gp) a diklofenak (CYP2C9). 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Účinky pozorované ve studiích toxicity po opakovaném podávání byly způsobeny nadměrným farmakodynamickým účinkem dabigatranu. Účinek na fertilitu samic byl pozorován ve formě poklesu počtu nidací a zvýšení prenidační ztráty při dávce 70 mg/kg (5násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek). Při dávkách, které byly pro matky toxické (5násobek až 10násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení tělesné hmotnosti plodů a snížení jejich životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení mortality plodu při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické expoziční hladině 4násobně vyšší než hladina pozorovaná u pacientek). V celoživotních studiích toxicity u potkanů a myší nebyl nalezen žádný důkaz pro onkogenní potenciál dabigatranu až do maximálních dávek 200 mg/kg. Dabigatran, účinná složka dabigatran-etexilát-mesylátu, přetrvává v životním prostředí. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Náplň tobolky
Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti
Blistr a lahvička: 3 roky Po otevření lahvičky je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Blistr Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před vlhkostí. Lahvička Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte lahvičku dobře uzavřenou. 6.5 Druh obalu a obsah balení
Krabičky obsahující 10 x 1, 30 x 1, 60 x 1 tvrdou tobolku, vícenásobné balení obsahující 3 balení po 60 x 1 tvrdé tobolce (180 tvrdých tobolek) a vícenásobné balení obsahující 2 balení po 50 x 1 tvrdé tobolce (100 tvrdých tobolek) v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Dále i krabičky obsahující 6 blistrů (60 x 1) v perforovaných hliníkových jednodávkových bílých blistrech. Polypropylenová lahvička se šroubovacím uzávěrem obsahuje 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Při užívání tobolek přípravku Pradaxa z blistru dodržujte prosím následující pokyny:
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
EU/1/08/442/005 EU/1/08/442/006 EU/1/08/442/007 EU/1/08/442/008 EU/1/08/442/014 EU/1/08/442/015 EU/1/08/442/018 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 18. března 2008 Datum posledního prodloužení registrace: 17. ledna 2013 10. DATUM REVIZE TEXTU
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/.
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě dabigatrani etexilati mesilas). Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA
Tvrdá tobolka Tobolky s neprůhledným víčkem světle modré barvy a neprůhledným tělem bílé barvy, velikosti 0, plněné nažloutlými peletami. Víčko tobolky je potištěné symbolem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem „R150“. 4. KLINICKÉ ÚDAJE
4.1 Terapeutické indikace
Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVFS), s jedním nebo více rizikovými faktory jako je cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (TIA) v anamnéze; věk 75 let; srdeční selhání (NYHA třída II); diabetes mellitus; hypertenze. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů. 4.2 Dávkování a způsob podání
Dávkování (SPAF, DVT/PE) Prevence cévních mozkových příhod a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF)
Doporučená denní dávka přípravku Pradaxa je 300 mg, která se užívá ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. Léčba musí být dlouhodobá. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (DVT/PE) Doporučená denní dávka přípravku Pradaxa je 300 mg, která se užívá ve formě jedné 150 mg tobolky dvakrát denně následující po léčbě parenterálním antikoagulačním přípravkem, která trvala nejméně 5 dní. Délku léčby je nutno stanovit individuálně po pečlivém posouzení přínosu léčby oproti riziku krvácení (viz bod 4.4). Krátké trvání léčby (nejméně 3 měsíce) musí být zdůvodněno přítomností přechodných rizikových faktorů (například nedávným chirurgickým výkonem, traumatem, imobilizací), delší trvání léčby musí být zdůvodněno trvale přítomnými rizikovými faktory nebo diagnózou idiopatické DVT či PE. SPAF, DVT/PE Pro následující skupiny je doporučená denní dávka přípravku Pradaxa 220 mg ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně:
Pacienti ve věku 75 až 80 let mají být léčeni denní dávkou 300 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. Podle rozhodnutí lékaře lze individuálně zvážit dávku 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně pokud je riziko tromboembolie nízké a riziko krvácení vysoké (viz bod 4.4). Pacienti ve věku 80 let nebo vyšším musí být léčeni denní dávkou 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně z důvodu zvýšeného rizika krvácení u této populace. Protože porucha funkce ledvin může být častá u starších pacientů (> 75 let), měla by být funkce ledvin zhodnocena výpočtem CrCL před zahájením léčby přípravkem Pradaxa, aby byli z léčby vyloučeni pacienti s těžkou poruchou funkce ledvin (tj. CrCL < 30 ml/min). U pacientů léčených přípravkem Pradaxa by měla být funkce ledvin posouzena nejméně jednou ročně nebo častěji podle potřeby, pokud je pacient v takovém klinickém stavu, u kterého je podezření, že by mohlo dojít k poklesu nebo zhoršení funkce ledvin (např. hypovolemie, dehydratace a souběžná léčba s určitými léčivými přípravky atd) (viz body 4.3, 4.4 a 5.2). Pacienti s rizikem krvácení (SPAF, DVT/PE)
Pacienti se zvýšeným rizikem krvácení (viz body 4.4, 4.5, 5.1 a 5.2) mají být pečlivě klinicky sledováni (zda se neobjevují známky krvácení nebo anémie). O úpravě dávky musí rozhodnout lékař po zhodnocení potenciálního prospěchu a rizika u jednotlivých pacientů. Při identifikaci pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí vůči dabigatranu mohou napomoci koagulační testy (viz bod 4.4). Pokud je zjištěna nadměrná expozice vůči dabigatranu u pacientů se zvýšeným rizikem krvácení, doporučuje se podávání dávky 220 mg užívané ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně. Pokud dojde ke klinicky významnému krvácení, je nutno léčbu přerušit. U jedinců s gastritidou, esofagitidou nebo s gastroesofageálním refluxem lze zvážit podávání dávky 220 mg užívané ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně z důvodu zvýšeného rizika závažného gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4). Zhodnocení funkce ledvin (SPAF, DVT/PE): U všech pacientů:
U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL < 30 ml/min) je léčba přípravkem Pradaxa kontraindikována (viz bod 4.3). Není nutná žádná úprava dávky u pacientů s mírnou poruchou funkce ledvin (CrCL 50 až 80 ml/min). Pro pacienty se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 - 50 ml/min) je doporučená dávka přípravku Pradaxa také 300 mg užívaná ve formě jedné tobolky po 150 mg dvakrát denně. U pacientů s vysokým rizikem krvácení je však třeba zvážit snížení dávky přípravku Pradaxa na 220 mg užívaných ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně (viz body 4.4 a 5.2). U pacientů s poruchou funkce ledvin se doporučuje pečlivý klinický dohled. Současné podávání přípravku Pradaxa se slabými až středně silnými inhibitory glykoproteinu P (P-pg), jako je amiodaron, chinidin nebo verapamil (SPAF, DVT/PE)
Není nutná žádná úprava dávkování pro současné podávání amiodaronu a chinidinu (viz body 4.4, 4.5 a 5.2). Dávkování je třeba snížit na dávku 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně u pacientů, kteří současně užívají dabigatran-etexilát a verapamil (viz body 4.4 a 4.5). V tomto případě by měl být přípravek Pradaxa a verapamil užívány ve stejnou dobu. Tělesná hmotnost (SPAF, DVT/PE)
Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není nutná žádná úprava dávkování (viz bod 5.2), ale doporučuje se pečlivý klinický dohled u pacientů s tělesnou hmotností < 50 kg (viz bod 4.4). Pohlaví (SPAF, DVT/PE)
Podle dostupných klinických a farmakokinetických údajů není potřeba žádná úprava dávkování (viz bod 5.2). Porucha funkce jater (SPAF, DVT/PE) Z hlavních klinických studií byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje (viz body 4.4 a 5.2). Poruchy funkce jater nebo jaterní onemocnění s očekávaným dopadem na přežití jsou kontraindikovány (viz bod 4.3). Změna léčby (SPAF, DVT/PE)
Z léčby přípravkem Pradaxa na parenterální antikoagulační léčbu
Doporučuje se počkat 12 hodin od podání poslední dávky před přechodem z dabigatran-etexilátu na parenterální antikoagulační léčbu (viz bod 4.5). Z parenterální antikoagulační léčby na léčbu přípravkem Pradaxa
Přerušit podávání parenterálního antikoagulančního přípravku a začít podávat dabigatran-etexilát 0-2 hodiny před časem, na který připadá následující dávka při alternativní léčbě, nebo v čase ukončení léčby v případě pokračující léčby (například intravenózním nefrakcionovaným heparinem) (viz bod 4.5). Z léčby přípravkem Pradaxa na antagonistu vitaminu K (VKA)
Léčbu pomocí antagonisty vitaminu K je nutno zahájit podle úrovně CrCL následujícím způsobem:
Podávání antagonistů vitaminu K je nutno ukončit. Dabigatran-etexilát lze podat, jakmile hodnota INR (International Normalized Ratio) je < 2,0. Kardioverze (SPAF, DVT/PE)
Léčbu dabigatran-etexilátem není nutno přerušovat z důvodu kardioverze. Katetrizační ablace u fibrilace síní (SPAF)
Katetrizační ablaci lze provádět u pacientů léčených přípravkem Pradaxa v dávce 150 mg dvakrát denně. Léčba přípravkem Pradaxa se nemusí přerušovat (viz bod 5.1). Pediatrická populace (SPAF)
Neexistuje žádné relevantní použití přípravku Pradaxa u pediatrické populace pro indikaci: prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s NVFS. Pediatrická populace (DVT/PE)
Bezpečnost a účinnost přípravku Pradaxa u dětí ve věku od narození do 18 let dosud nebyla stanovena. V současné době dostupná data jsou popsána v bodech 4.8 a 5.1, ale nelze podat žádné doporučení, pokud jde o dávkování a způsob podávání. Zapomenutá dávka (SPAF, DVT/PE) Zapomenutá dávka dabigatran-etexilátu může být užita ještě do 6 hodin před podáním následující dávky. Pokud je čas do následující dávky kratší než 6 hodin, je nutno zapomenutou dávku vynechat. Nesmí být podána dvojnásobná dávka jako náhrada zapomenuté dávky. Způsob podání (SPAF, DVT/PE) Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Přípravek Pradaxa je třeba polykat vcelku a zapíjet sklenicí vody, aby se usnadnil transport tobolky do žaludku. Pacienti musí být poučeni, aby tobolku neotvírali, protože tím mohou zvýšit riziko krvácení (viz body 5.2 a 6.6). 4.3 Kontraindikace
Porucha funkce jater Z hlavních klinických studií byli vyloučeni pacienti, u kterých byly hodnoty jaterních enzymů zvýšeny nad dvojnásobek horní hranice normálních hodnot (ULN). Pro tuto subpopulaci neexistují žádné zkušenosti s léčbou, a proto se podávání přípravku Pradaxa nedoporučuje. Riziko krvácení Dabigatran-etexilát musí být podáván opatrně u stavů se zvýšeným rizikem krvácení a v situacích, kdy jsou současně podávány léky ovlivňující hemostázu inhibicí agregace krevních destiček. Během léčby dabigatran-etexilátem může dojít ke krvácení v jakékoliv lokalizaci. Neobjasněný pokles hemoglobinu a/nebo hematokritu nebo krevního tlaku musí vést k hledání zdroje krvácení. Při život ohrožujícím nebo nekontrolovaném krvácení, kdy je nutno rychle zrušit antikoagulační účinek dabigatranu, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum) (viz bod 4.9). Faktory, jako je snížená renální funkce (clearance kreatininu 30-50 ml/min), věk ≥ 75 let, nízká tělesná hmotnost (< 50 kg) nebo současné podávání slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P (například amiodaronu, chinidinu nebo verapamilu), jsou spojeny se zvýšením plazmatické hladiny dabigatranu (viz body 4.2, 4.5 a 5.2). Současné užívání tikagreloru zvyšuje expozici vůči dabigatranu a může způsobit farmakodynamickou interakci, což může vést ke zvýšenému riziku krvácení (viz bod 4.5). Ve studii prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS, byl dabigatran-etexilát spojen s vyšším výskytem závažných gastrointestinálních krvácení, které bylo statisticky významné při podávání dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg dvakrát denně. Toto zvýšení rizika bylo pozorováno u starších pacientů (ve věku 75 let a starších). Riziko gastrointestinálního krvácení zvyšuje podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), klopidogrelu nebo nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků (NSAID), stejně jako přítomnost esofagitidy, gastritidy nebo gastroesofageálního refluxu. U těchto pacientů s fibrilací síní je třeba zvážit dávku 220 mg dabigatranu, podávanou ve formě 1 tobolky po 110 mg dvakrát denně a dodržovat dávkování doporučené v bodě 4.2. K prevenci gastrointestinálního krvácení je možno zvážit podávání inhibitorů protonové pumpy. Riziko krvácení může být zvýšené u pacientů, kteří jsou současně léčeni selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI = selective serotonin re-uptake inhibitors) nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI = selective serotonin norepinephrine re-uptake inhibitors) (viz bod 4.5). V průběhu léčby se doporučuje pečlivé klinické sledování (sledování, zda nedochází ke vzniku příznaků svědčících pro krvácení nebo anémii), zejména pokud se rizikové faktory kombinují (viz bod 5.1). Tabulka 1 shrnuje faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení. Odkaz také na kontraindikace v bodě 4.3. Tabulka 1: Faktory, které mohou zvyšovat riziko krvácení Farmakodynamické a farmakokinetické faktory Věk 75 let Faktory zvyšující plazmatické hladiny dabigatranu Hlavní:
Podávání dabigatran-etexilátu je třeba dočasně přerušit. Pokud je nutno antikoagulační účinek přípravku Pradaxa rychle zrušit, je k dispozici specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum). Zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu vystavuje pacienty riziku trombózy, které vyplývá z jejich základního onemocnění. Léčbu přípravkem Pradaxa lze znovu zahájit 24 hodin po podání přípravku Praxbind (idarucizumabum), pokud je pacient klinicky stabilní a bylo dosaženo adekvátní hemostázy. Subakutní operace/výkony
Podávání dabigatran-etexilátu je třeba dočasně přerušit. Pokud je to možné, měly by být operace či výkony odloženy po dobu nejméně 12 hodin od podání poslední dávky. Jestliže operaci nelze odložit, riziko krvácení může být zvýšené. Toto riziko krvácení je nutno zvažovat oproti naléhavosti výkonu. Elektivní chirurgické výkony
Pokud je to možné, je třeba podávání přípravku Pradaxa přerušit nejméně 24 hodin před chirurgickým nebo invazivním výkonem. U pacientů s vyšším rizikem krvácení nebo při rozsáhlém chirurgickém výkonu, který může vyžadovat kompletní hemostázu, zvažte vysazení přípravku Pradaxa 2 - 4 dny před operací. Clearance dabigatranu u pacientů s renální insuficiencí může trvat déle. To je třeba vzít v úvahu před jakýmkoliv výkonem. Tabulka 3 shrnuje pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony. Tabulka 3: Pravidla pro přerušení léčby před invazivními nebo chirurgickými výkony Funkce ledvin (CrCL v ml/min) Odhadovaný poločas (v hodinách) Podávání dabigatranu se má před elektivním výkonem ukončit Vysoké riziko krvácení nebo rozsáhlý chirurgický výkon Běžné riziko 80 asi 13 2 dny před 24 hodin před 50 - 80 asi 15 2-3 dny před 1-2 dny před 30 - 50 asi 18 4 dny před 2-3 dny před ( 48 hodin) Spinální anestezie/epidurální anestezie/lumbální punkce
Výkony, jako je spinální anestézie, mohou vyžadovat plně funkční hemostázu. Riziko vývoje spinálního nebo epidurálního hematomu může být zvýšeno v případě traumatické nebo opakované punkce a při dlohodobém používání epidurálních katetrů. Po odstranění katetru je nutný nejméně dvouhodinový interval před podáním první dávky dabigatran-etexilátu. Tyto pacienty je nutno často sledovat, zda se u nich nerozvíjí neurologické známky a příznaky spinálního nebo epidurálního hematomu. Pooperační fáze
Léčba dabigatran-etexilátem by měla být po invazivní proceduře nebo chirurgickém výkonu zahájena co nejdříve, jakmile to umožní klinický stav a je dosaženo adekvátní hemostázy. Pacienti s rizikem krvácení nebo pacienti s rizikem nadměrné expozice, zejména pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL 30 - 50 ml/min), musí být léčeni s opatrností (viz body 4.4 a 5.1). Pacienti s vysokým rizikem mortality při chirurgickém výkonu a s vnitřními rizikovými faktory pro tromboembolické příhody K dispozici jsou omezené údaje týkající se účinnosti a bezpečnosti dabigatranu u těchto pacientů, a proto musí být léčeni s opatrností. Infarkt myokardu (SPAF) Ve studii fáze III RE-LY (viz bod 5.1) byl celkový výskyt infarktu myokardu 0,82 %/rok při dávce 110 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně, 0,81 %/rok při dávce 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně a 0,64 %/rok při podávání warfarinu, nárůst relativního rizika pro dabigatran je 29 % a 27 % v porovnání s warfarinem. Bez ohledu na léčbu bylo nejvyšší absolutní riziko infarktu myokardu pozorováno v následujících podskupinách, a to s podobným relativním rizikem: pacienti s infarktem myokardu v anamnéze, pacienti ve věku 65 let nebo starší buď s diabetem nebo s ischemickou chorobou srdeční, pacienti s ejekční frakcí levé komory nižší než 40 % a pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin. Dále bylo pozorováno vyšší riziko infarktu myokardu u pacientů současně užívajících kyselinu acetylsalicylovou s klopidogrelem nebo klopidogrel samotný. Infarkt myokardu (DVT/PE) Ve třech studiích kontrolovaných aktivní látkou byl hlášen vyšší výskyt infarktu myokardu u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát, než u těch, kteří dostávali warfarin: 0,4 % oproti 0,2 % v krátkodobých studiích RE-COVER a RE-COVER II; a 0,8 % oproti 0,1 % v dlouhodobé studii RE-MEDY. Zvýšení bylo v této studii statisticky významné (p=0,022). Ve studii RE-SONATE, která porovnávala dabigatran-etexilát s placebem, byl výskyt infarktu myokardu 0,1 % u pacientů, kteří dostávali dabigatran-etexilát a 0,2 % u pacientů, kteří dostávali placebo. Pacienti s aktivním maligním nádorovým onemocněním (DVT/PE) Účinnost a bezpečnost nebyla stanovena u pacientů s DVT/PE a aktivním maligním nádorovým onemocněním. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce
Antikoagulancia a inhibitory agregace trombocytů Nejsou žádné nebo jen omezené zkušenosti s následující léčbou, která může zvýšit riziko krvácení při jejich souběžném podávání s přípravkem Pradaxa: antikoagulancia jako je nefrakcionovaný heparin (UFH), nízkomolekulární hepariny a deriváty heparinu (fondaparinux, desirudin), trombolytika a antagonisté vitamínu K, rivaroxaban nebo jiná perorální antikoagulancia (viz bod 4.3) a léčivé přípravky ovlivňující agregaci krevních destiček jako je GPIIb/IIIa, tiklopidin, prasugrel, tikagrelor, dextran a sulfinpyrazon (viz bod 4.4). Z omezených údajů získaných ve fázi III studie RE-LY u pacientů s fibrilací síní bylo pozorováno, že souběžná léčba dalšími perorálními nebo parenterálními antikoagulancii zvyšuje míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu přibližně 2,5krát, zejména v souvislosti se situacemi, kdy se mění jedno antikoagulans za druhé (viz bod 4.3). Nefrakcionovaný heparin lze podávat v dávkách nutných k udržení průchodnosti centrálního žilního nebo arteriálního katetru (viz body 4.3). Z údajů získaných ve fázi III studie RE-LY (viz bod 5.1) bylo pozorováno, že současné podávání antiagregancií, ASA nebo klopidogrelu přibližně zdvojnásobuje riziko závažného krvácení jak u dabigatran-etexilátu, tak u warfarinu (viz bod 4.4). Klopidogrel: Ve studii fáze I u zdravých mladých dobrovolníků mužského pohlaví nevedlo současné podávání dabigatran-etexilátu a klopidogrelu k žádnému dalšímu prodloužení časů kapilárního krvácení v porovnání s monoterapií klopidogrelem. Vedle toho AUC,ss a Cmax,ss dabigatranu a koagulační parametry účinku dabigatranu či inhibice agregace trombocytů jako ukazatel účinku klopidogrelu zůstaly v podstatě beze změny při srovnání kombinované léčby s odpovídajícími monoterapiemi. Při nasycovací dávce 300 mg nebo 600 mg klopidogrelu se AUC,ss a Cmax,ss dabigatranu zvýšily asi o 30 - 40 % (viz bod 4.4) (viz také odstavec o ASA níže). Kyselina acetylsalicylová (ASA): Účinek současného podávání dabigatran-etexilátu a ASA na riziko krvácení byl studován u pacientů s fibrilací síní ve studii fáze II, ve které bylo použito randomizovaného současného podávání ASA. Na základě analýzy logistické regrese současné podávání ASA a 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně může zvýšit riziko jakéhokoliv krvácení z 12 % na 18 % respektive 24 % při podávání 81 mg respektive 325 mg ASA (viz bod 4.4). NSAID: Bylo prokázáno, že podávání nesteroidních protizánětlivých léčivých přípravků ke krátkodobé perioperační analgézii není spojeno se zvýšeným rizikem krvácení při společném podávání s dabigatran-etexilátem. Při chronickém podávání ve studii RE-LY nesteroidní protizánětlivé léčivé přípravky zvýšily riziko krvácení přibližně o 50 % u dabigatran-etexilátu i warfarinu. Z tohoto důvodu se vzhledem k riziku krvácení zejména u NSAID s eliminačním poločasem delším než 12 hodin doporučuje pečlivě sledovat, zda se neobjeví známky krvácení (viz bod 4.4). Nízkomolekulární hepariny (LMWH): Současné podávání LMWH jako je enoxaparin spolu s dabigatran-etexilátem nebylo specificky hodnoceno. Po přechodu z 3 dny trvajícího podávání enoxaparinu s.c. v dávce 40 mg jednou denně byla expozice vůči dabigatranu 24 hodin po poslední dávce enoxaparinu lehce nižší než expozice po podávání dabigatran-etexilátu samotného (po jednotlivé dávce 220 mg). Vyšší anti-FXa/FIIa aktivita byla pozorována po podání dabigatran-etexilátu s předléčením enoxaparinem v porovnání s léčbou dabigatran-etexilátem samotným. Má se za to, že jde o následek léčby enoxaparinem a není to považováno za klinicky významné. Jiné testy koagulace ve vztahu k dabigatranu se předléčením enoxaparinem významně nezměnily. Interakce spojené s dabigatran-etexilátem a metabolickým profilem dabigatranu Dabigatran-etexilát a dabigatran nejsou metabolizovány v systému cytochromu P450 a in vitro nemají žádný účinek na enzymy lidského cytochromu P450. Proto u dabigatranu nejsou předpokládány související lékové interakce. Transportní interakce Inhibitory glykoproteinu P
Dabigatran-etexilát je substrátem efluxního přenašeče P-gp. Očekává se, že současné podávání inhibitorů P-gp (jako je amiodaron, verapamil, chinidin, ketokonazol, dronedaron, klarithromycin a tikagrelor) povede ke zvýšení plazmatických koncentrací dabigatranu. Pokud není jinak specificky popsáno, je při současném podávání dabigatranu spolu se silnými inhibitory P-gp nutné pacienta pečlivě klinicky sledovat (pro známky krvácení nebo anémie). S identifikací pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí dabigatranu může napomoci koagulační test (viz body 4.2, 4.4 a 5.1). Podávání následujících silných inhibitorů glykoproteinu P je kontraindikováno: systémové podávání ketokonazolu, cyklosporinu, itrakonazolu a dronedaronu (viz bod 4.3). Souběžná léčba s takrolimem se nedoporučuje. U slabých až středně silných inhibitorů glykoproteinu P je nutná opatrnost (například u amiodaronu, posakonazolu, chinidinu, verapamilu a tikagreloru) (viz body 4.2 a 4.4). Ketokonazol: Po podání jedné dávky 400 mg ketokonazolu perorálně došlo ke zvýšení celkové hodnoty AUC0-∞ dabigatranu o 138 % a celkové hodnoty Cmax dabigatranu o 135 %, při opakovaném podávání 400 mg ketokonazolu jednou denně perorálně byly tyto hodnoty zvýšeny o 153 %, respektive o 149 %. Čas do dosažení vrcholové plazmatické koncentrace, terminální poločas a střední hodnota doby eliminace nebyly ketokonazolem ovlivněny (viz bod 4.4). Současné podávání se systémově podávaným ketokonazolem je kontraindikováno (viz bod 4.3). Dronedaron: Při současném podávání dabigatran-etexilátu a dronedaronu se zvýšily hodnoty celkové AUC0-∞ respektive Cmax dabigatranu asi 2,4násobně respektive 2,3násobně (+136 % respektive 125 %), a to při opakovaném podávání dávky 400 mg dronedaronu dvakrát denně, a asi 2,1násobně respektive 1,9násobně (+114 % a 87 %) po jednotlivé dávce 400 mg. Terminální poločas a renální clearance dabigatranu nebyly dronedaronem ovlivněny. Když byly jednotlivé respektive opakované dávky dronedaronu podávány 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu, zvýšení AUC0-∞ dabigatranu bylo 1,3násobné respektive 1,6násobné. Současná léčba dronedaronem je kontraindikována. Amiodaron: Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s jednorázovou perorální dávkou 600 mg amiodaronu se rozsah a rychlost vstřebávání amiodaronu a jeho aktivního metabolitu DEA podstatně nezměnily. Plocha pod křivkou (AUC) dabigatranu se zvýšila asi o 60 %, jeho maximální koncentrace (Cmax) asi o 50 %. Mechanismus interakce nebyl zcela objasněn. S ohledem na dlouhý poločas amiodaronu může potenciál pro lékovou interakci přetrvávat týdny po vysazení amiodaronu (viz body 4.2 a 4.4). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s amiodaronem, doporučuje se pacienty pčlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Chinidin: Chinidin byl podáván v dávce 200 mg každou druhou hodinu až do celkové dávky 1000 mg. Dabigatran-etexilát byl podáván dvakrát denně tři za sebou jdoucí dny, 3. den buď s chinidinem nebo bez něj. Při současném podávání s chinidinem se AUCτ,ss dabigatranu zvýšila v průměru o 53 % a Cmax dabigatranu o 56 % (viz body 4.2 a 4.4). Doporučuje se pečlivé monitorování, pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s chinidinem, zejména u pacientů s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Verapamil: Při současném perorálním podávání dabigatran-etexilátu (150 mg) s verapamilem, byly Cmax a AUC dabigatranu zvýšeny, ale velikost této změny se liší v závislosti na načasování podání a lékové formě verapamilu (viz body 4.2 a 4.4). Největší zvýšení expozice dabigatranu bylo pozorováno s první dávkou verapamilu, lékové formy s okamžitým uvolňováním, podávaného jednu hodinu před podáním dabigatran-etexilátu (zvýšení Cmax přibližně o 180 % a AUC asi o 150 %). Účinek se postupně snižoval po podání lékové formy s prodlouženým uvolňováním (zvýšení Cmax zhruba o 90 % a AUC přibližně o 70 %) nebo po podání opakovaných dávek verapamilu (zvýšení Cmax asi o 60 % a AUC asi o 50 %). U pacientů, kteří současně užívají dabigatran-etexilát a verapamil, by dávka přípravku Pradaxa měla být snížena na 220 mg užívaných ve formě jedné tobolky po 110 mg dvakrát denně (viz bod 4.2). Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s verapamilem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Nebyla pozorována významná interakce, pokud byl verapamil podáván 2 hodiny po podání dabigatran-etexilátu (zvýšení Cmax asi o 10 % a AUC asi o 20 %). Vysvětlením je úplná absorpce dabigatranu po 2 hodinách (viz bod 4.4). Klarithromycin: Pokud byl klarithromycin podáván v dávce 500 mg dvakrát denně společně s dabigatran-etexilátem u zdravých dobrovolníků, bylo pozorováno zvýšení AUC přibližně o 19 % a Cmax asi o 15 %, což nevyvolalo žádné obavy ohledně klinické bezpečnosti. Avšak u pacientů léčených dabigatranem nemůže být klinicky relevantní interakce vyloučena, pokud je dabigatran podáván v kombinaci s klarithromycinem. Pokud je dabigatran-etexilát podáván v kombinaci s klarithromycinem, doporučuje se pacienty pečlivě klinicky sledovat, zejména pacienty s krvácením, zvláště pak pokud mají mírnou nebo středně těžkou poruchu funkce ledvin. Tikagrelor: Pokud byla jedna dávka 75 mg dabigatran-etexilátu podána současně s úvodní dávkou 180 mg tikagreloru, došlo ke zvýšení hodnoty AUC dabigatranu 1,73násobně a Cmax 1,95násobně (+73 % respektive 95 %). Po podání vícenásobných dávek tikagreloru 90 mg dvakrát denně došlo ke zvýšení expozice dabigatranu 1,56násobně a 1,46násobně (+56% a 46%) u Cmax. respektive AUC. Současné podávání nasycovací dávky 180 mg tikagreloru a 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu) zvýšilo AUCτ,ss dabigatranu 1,49násobně (+49 %) a Cmax,ss dabigatranu 1,65násobně (+65 %) ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Pokud byla nasycovací dávka 180 mg tikagreloru podána 2 hodiny po podání dávky 110 mg dabigatran-etexilátu (v rovnovážném stavu), zvýšení AUCτ,ss dabigatranu bylo sníženo na 1,27násobné (+27 %) a Cmax,ss dabigatranu na 1,23násobné (+23 %) ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Toto stupňované podávání se doporučuje pro zahájení podávání tikagreloru nasycovací dávkou. Současné podávání 90 mg tikagreloru dvakrát denně (udržovací dávka) se 110 mg dabigatran-etexilátu zvýšilo upravenou AUCτ,ss dabigatranu 1,26násobně a Cmax,ss dabigatranu 1,29násobně ve srovnání s dabigatran-etexilátem podávaným samostatně. Následně uvedené silné inhibitory glykoproteinu P nebyly klinicky hodnoceny, ale z výsledků in vitro lze očekávat podobný účinek jako u ketokonazolu: Itrakonazol a cyklosporin: podávání je kontraindikováno (viz bod 4.3). In vitro
bylo zjištěno, že takrolimus má podobnou míru inhibičního účinku na glykoprotein P jako byla pozorována u itrakonazolu a cyklosporinu. Dabigatran-etexilát nebyl klinicky studován společně s takrolimem. Omezená klinická data s dalším substrátem glykoproteinu P (everolimus) však naznačují, že inhibice glykoproteinu P takrolimem je slabší než inhibice pozorovaná u silných inhibitorů glykoproteinu P. Na základě těchto dat se souběžná léčba s takrolimem nedoporučuje. Posakonazol také inhibuje glykoprotein P do určité míry, ale nebyl klinicky studován. Při současném podávání přípravku Pradaxa s posakonazolem je nutná opatrnost. Induktory glykoproteinu P
Očekává se, že současné podávání induktoru P-gp (jako je rifampicin, třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum ), karbamazepin nebo fenytoin) bude mít za následek snížené koncentrace dabigatranu a je třeba se mu vyhnout (viz body 4.4 a 5.2). Rifampicin: Předcházející podávání rifampicinu jako zkušebního induktoru v dávce 600 mg jednou denně po dobu 7 dní snížilo celkovou vrcholovou plazmatickou koncentraci dabigatranu o 65,5 % a celkovou expozici vůči dabigatranu o 67 %. Po ukončení léčby rifampicinem se indukční efekt oslabil a v důsledku toho se 7. den od vysazení rifampicinu expozice vůči dabigatranu blížila referenční hodnotě. Po dalších 7 dnech nebyl pozorován žádný další nárůst biologické dostupnosti. Další léčivé přípravky ovlivňující glykoprotein P
Inhibitory proteáz včetně je ritonaviru, jeho kombinací s jinými inhibitory proteáz mají vliv na glykoprotein P (inhibiční nebo indukční). Nebyly hodnoceny, a proto se jejich současné podávání s přípravkem Pradaxa nedoporučuje. Substrát glykoproteinu P
Digoxin: Ve studii provedené u 24 zdravých dobrovolníků byl přípravek Pradaxa podáván spolu s digoxinem. Nebyly zjištěny žádné změny hladin digoxinu a žádné klinicky významné změny hladin dabigatranu. Souběžná léčba selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) nebo selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) Ve studii RE-LY zvyšovaly SSRI a SNRI riziko krvácení ve všech léčebných skupinách. Žaludeční pH Pantoprazol: Při současném podávání přípravku Pradaxa spolu s pantoprazolem bylo pozorováno přibližně 30% snížení plochy pod křivkou plazmatické koncentrace dabigatranu v závislosti na čase. Spolu s přípravkem Pradaxa byly v klinických studiích podávány vedle pantoprazolu i jiné inhibitory protonové pumpy (PPI) a nezdá se, že by současné podávání PPI snižovalo účinnost přípravku Pradaxa. Ranitidin: Současné podávání přípravku Pradaxa spolu s ranitidinem nemělo žádný klinicky významný účinek na rozsah vstřebávání dabigatranu. 4.6 Fertilita, těhotenství a kojení
Ženy ve fertilním věku / antikoncepce u mužů a žen Ženy ve fertilním věku se během léčby dabigatran-etexilátem musí vyhnout otěhotnění. Těhotenství O užívání dabigatran-etexilátu během těhotenství je k dispozici jen omezené množství údajů. Studie u zvířat prokázaly reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Potenciální riziko pro člověka není známé. Přípravek Pradaxa nesmí být podáván během těhotenství, pokud není jeho podávání zcela nezbytné. Kojení Nejsou k dispozici žádné klinické údaje o účinku dabigatranu na kojence během kojení. Kojení by se mělo při léčbě přípravkem Pradaxa přerušit. Fertilita Nejsou k dispozici žádné údaje u člověka. Ve studiích na zvířatech byl pozorován účinek na samičí fertilitu ve formě snížení počtu implantací a zvýšení předimplantačních ztrát při dávce 70 mg/kg (což představuje 5násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty). Žádné jiné účinky na samičí fertilitu nebyly pozorovány. Nedošlo k žádnému ovlivnění samčí fertility. Při dávkách toxických pro matky (což představuje 5 až 10násobně vyšší plazmatickou hladinu ve srovnání s pacienty), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení fetální tělesné hmotnosti a snížení embryofetální životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení fetální mortality při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické hladině 4násobně vyšší než hladiny pozorované u pacientů). 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje
Pradaxa nemá žádný nebo má zanedbatelný vliv na schopnost řídit a obsluhovat stroje. 4.8 Nežádoucí účinky
Souhrn bezpečnostního profilu V pivotní studii hodnotící prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní bylo celkem 12 042 pacientů léčených dabigatran-etexilátem. Z nich bylo 6059 léčeno dávkou 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně a 5983 dostávalo dávku 110 mg dvakrát denně. Ve 2 aktivně kontrolovaných studiích léčby DVT/PE s názvem RE-COVER a RE-COVER II bylo do analýzy bezpečnosti dabigatran-etexilátu zahrnuto celkem 2553 pacientů. Všichni pacienti dostávali dávku 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně. Nežádoucí účinky na oba druhy léčby, tj. dabigatran-etexilát a warfarin, jsou počítány od prvního užití dabigatran-etexilátu nebo warfarinu po ukončení parenterální léčby (léčebné období pouze s perorálním podáváním). To zahrnuje všechny nežádoucí účinky, které nastaly během léčby dabigatranem. Jsou zde zahrnuty všechny nežádoucí účinky, které nastaly během léčby warfarinem, s výjimkou těch, které se vyskytly během období překrývání parenterální léčby a léčby warfarinem. Celkem 2114 pacientů bylo léčeno v aktivně kontrolované studii prevence DVT/PE s názvem RE-MEDY a v placebem kontrolované studii prevence DVT/PE s názvem RE-SONATE. Všichni pacienti dostávali dávku 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně. Celkově 22 % pacientů s fibrilací síní, kterým byl podáván přípravek Pradaxa k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie (dlouhodobá léčba až na 3 roky), 14 % pacientů léčebných pro DVT/PE a 15 % pacientů, kterým byl podáván přípravek k prevenci DVT/PE, zaznamenalo nežádoucí účinky. Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem je krvácení, které nastalo celkem přibližně u 16,6 % pacientů s fibrilací síní léčených dlouhodobě k prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie a u 14,4 % pacientů léčených pro DVT/PE. Dále se krvácení vyskytlo u 19,4% pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-MEDY a u 10,5 % pacientů ve studii prevence DVT/PE s názvem RE-SONATE. Jelikož populace pacientů léčených ve výše uvedených třech indikacích nejsou srovnatelné a krvácivé příhody jsou rozloženy do několika tříd orgánových systémů (TOS), je souhrnný popis závažného krvácení a jakéhokoliv krvácení rozdělen podle indikace a uveden v tabulkách 5, 6, 7 a 8 níže. Může se vyskytnout významné nebo závažné krvácení, ačkoli v klinických studiích bylo hlášeno pouze vzácně. Bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. Tabulkový seznam nežádoucích účinků Tabulka 4 uvádí nežádoucí účinky hlášené ve studii prevence tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní a ve studiích léčby a prevence DVT/PE. Nežádoucí účinky jsou rozdělené podle názvů tříd orgánových systémů (TOS) a frekvence výskytu za použití následujícího pravidla: velmi časté (1/10); časté (1/100 až 1/10); méně časté (1/1000 až 1/100); vzácné (1/10 000 až 1/1000); velmi vzácné ( 1/10 000); není známo (z dostupných údajů nelze určit). Tabulka 4: Nežádoucí účinky Třídy orgánových systémů / Preferovaný název Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Léčba a prevence DVT/PE Poruchy krve a lymfatického systému Anémie Časté Méně časté Snížení koncentrace hemoglobinu Méně časté Není známo Trombocytopenie Méně časté Vzácné Snížení hematokritu Vzácné Není známo Poruchy imunitního systému Hypersenzitivita na léčivý přípravek Méně časté Méně časté Vyrážka Méně časté Méně časté Svědění Méně časté Méně časté Anafylaktická reakce Vzácné Vzácné Angioedém Vzácné Vzácné Kopřivka Vzácné Vzácné Bronchospasmus Není známo Není známo Poruchy nervového systému Intrakraniální krvácení Méně časté Vzácné Cévní poruchy Hematom Méně časté Méně časté Krvácení Méně časté Méně časté Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Epistaxe Časté Časté Hemoptýza Méně časté Méně časté Gastrointestinální poruchy Gastrointestinální krvácení Časté Časté Bolest břicha Časté Méně časté Průjem Časté Méně časté Dyspepsie Časté Časté Nauzea Časté Méně časté Rektální krvácení Méně časté Časté Krvácení z hemoroidů Méně časté Méně časté Gastrointestinální vřed, včetně jícnového vředu Méně časté Méně časté Zánět žaludku a jícnu Méně časté Méně časté Gastroesofageální reflux Méně časté Méně časté Zvracení Méně časté Méně časté Dysfagie Méně časté Vzácné Poruchy jater a žlučových cest Abnormální jaterní funkce/abnormální hodnoty funkčních jaterních testů Méně časté Méně časté Zvýšená hodnota alaninaminotransferázy Méně časté Méně časté Zvýšená hodnota aspartátaminotransferázy Méně časté Méně časté Zvýšení jaterních enzymů Vzácné Méně časté Hyperbilirubinémie Vzácné Není známo Poruchy kůže a podkožní tkáně Kožní krvácení Časté Časté Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně Hemartros Vzácné Méně časté Poruchy ledvin a močových cest Urogenitální krvácení, včetně hematurie Časté Časté Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Krvácení v místě injekčního vpichu Vzácné Vzácné Krvácení v místě katetru Vzácné Vzácné Poranění, otravy a procedurální komplikace Traumatické krvácení Vzácné Méně časté Krvácení v místě incize Vzácné Vzácné Krvácení Prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie u dospělých pacientů s NVFS s jedním nebo více rizikovými faktory (SPAF) Tabulka 5 uvádí krvácivé příhody rozdělené na závažné a jakékoliv krvácení v pivotní studii hodnotící prevenci tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní. Tabulka 5: Krvácivé příhody ve studii hodnotící prevenci tromboembolické cévní mozkové příhody a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Randomizovaní jedinci 6 015 6 076 6 022 Závažné krvácení 347 (2,92 %) 409 (3,40 %) 426 (3,61 %) Intrakraniální krvácení 27 (0,23 %) 39 (0,32 %) 91 (0,77 %) Gastrointestinální Krvácení 134 (1,13 %) 192 (1,60 %) 128 (1,09 %) Fatální krvácení 26 (0,22 %) 30 (0,25 %) 42 (0,36 %) Méně závažné krvácení 1 566 (13,16 %) 1 787 (14,85 %) 1 931 (16,37 %) Jakékoliv krvácení 1 759 (14,78 %) 1 997 (16,60 %) 2 169 (18,39 %) Závažné krvácení bylo definováno tak, aby splnilo jedno nebo více z následujících kritérií: Krvácení spojené se snížením koncentrace hemoglobinu nejméně o 20 g/l nebo vedoucí k transfúzi nejméně 2 jednotek krve nebo erytrocytární masy. Symptomatické krvácení do kritické oblasti nebo orgánu: nitrooční, intrakraniální, intraspinální nebo intramuskulární s kompartmentovým syndromem, retroperitoneální krvácení, intraartikulární krvácení nebo krvácení do perikardu. Závažné krvácení bylo klasifikováno jako život ohrožující, jestliže splnilo jedno nebo více z následujících kritérií: Fatální krvácení; symptomatické intrakraniální krvácení; pokles hemoglobinu nejméně o 50 g/l; transfúze nejméně 4 jednotek krve nebo erytrocytární masy; krvácení spojené s hypotenzí vyžadující nitrožilní podání inotropních léčivých přípravků; krvácení vyžadující chirurgický zákrok. Jedinci randomizovaní k podávání dabigatran-etexilátu v dávce 110 mg dvakrát denně nebo 150 mg dvakrát denně měli výrazně nižší riziko život ohrožujícího krvácení a intrakraniálního krvácení ve srovnání s warfarinem [p < 0,05]. Obě síly dabigatran-etexilátu měly také statisticky významně nižší výskyt všech krvácení. Jedinci randomizovaní k podávání dabigatran-etexilátu v dávce 110 mg dvakrát denně měli výrazně nižší riziko závažného krvácení ve srovnání s warfarinem (poměr rizik 0,81 [p = 0,0027]). Jedinci randomizovaní k podávání dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg dvakrát denně měli významně vyšší riziko závažného gastrointestinálního krvácení ve srovnání s warfarinem (poměr rizik 1,48 [p = 0,0005]. Tento účinek byl pozorován zejména pacientů ve věku 75 let. Klinická prospěšnost podávání dabigatranu ve srovnání s warfarinem, pokud jde o prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie a snížení rizika intrakraniálního krvácení, je zachována napříč jednotlivými podskupinami, například v podskupině s poruchou funkce ledvin, při současném užívání léků, jako jsou antiagregancia nebo inhibitory P-gp a nezávisle na věku. Zatímco riziko závažného krvácení je při podávání antikoagulancií zvýšené u určitých podskupin pacientů, vyšší riziko krvácení u dabigatranu je dáno gastrointestinálním krvácením typicky pozorovaným během prvních 3-6 měsíců po zahájení léčby dabigatran-etexilátem. Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) a prevence rekurence DVT a PE u dospělých pacientů (léčba DVT/PE) Tabulka 6 uvádí krvácivé příhody v souhrnu pivotních studiích RE-COVER a RE-COVER II, které testovaly léčbu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE). V souhrnu studií byly na nominální hladině významnosti (alfa) 5 % primární cílové parametry - závažné krvácení, závažné nebo klinicky významné krvácení a jakékoliv krvácení - významně nižší než u warfarinu. Tabulka 6: Krvácivé příhody ve studiích RE-COVER a RE-COVER II, které testovaly léčbu hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Poměr rizika oproti warfarinu (95% interval spolehlivosti) Pacienti zahrnutí do analýzy bezpečnosti 2456 2462 Závažná krvácivá příhoda 24 (1,0 %) 40 (1,6 %) 0,60 (0,36; 0,99) Intrakraniální krvácení 2 (0,1 %) 4 (0,2 %) 0,50 (0,09; 2,74) Závažné GI krvácení 10 (0,4 %) 12 (0,5 %) 0,83 (0,36; 1,93) Život ohrožující krvácení 4 (0,2 %) 6 (0,2 %) 0,66 (0,19; 2,36) Závažná krvácivá 109 (4,4 %) 189 (7,7 %) 0,56 (0,45; 0,71) příhoda/klinicky významné krvácení Jakékoliv krvácení 354 (14,4 %) 503 (20,4 %) 0,67 (0,59; 0,77) Jakékoliv GI krvácení 70 (2,9 %) 55 (2,2 %) 1,27 (0,90; 1,82) Krvácivé příhody pro oba druhy léčby jsou počítány od prvního užití dabigatran-etexilátu nebo warfarinu po přerušení parenterální léčby (pouze v době perorálního léčebného období). To zahrnuje všechny krvácivé příhody, které nastaly během léčby dabigatran-etexilátem. Jsou zde zahrnuty všechny krvácivé příhody, ke kterým došlo během léčby warfarinem, s výjimkou těch, které se vyskytly během období překrývání parenterální léčby a léčby warfarinem. Definice závažných krvácivých příhod (major bleeding events = MBE) odpovídala doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (International Society on Thrombosis and Haemostasis). Krvácivá příhoda byla kategorizována jako závažná krvácivá příhoda (MBE), pokud splnila alespoň jedno z následujících kritérií:
Dávky dabigatran-etexilátu překračující dávky doporučené vystavují pacienta zvýšenému riziku krvácení. V případě podezření na předávkování mohou koagulační testy pomoci při určení rizika krvácení (viz body 4.4 a 5.1). Kalibrovaný kvantitativní dTT test nebo opakovaná měření dTT dovolí předpovědět dobu, kdy budou dosaženy určité hladiny dabigatranu (viz bod 5.1), také v případě, kdy byla zahájena dodatečná opatření, například dialýza. Nadměrná antikoagulace si může vyžádat přerušení léčby přípravkem Pradaxa. V případě krvácivých komplikací musí být léčba přerušena a zjištěn zdroj krvácení. Protože se dabigatran vylučuje převážně renálně, musí být udržována adekvátní diuréza. V závislosti na klinické situaci a podle úvahy ošetřujícího lékaře se zajistí vhodná podpůrná léčba, jako je chirurgická hemostáza a náhrada krevního objemu. Pro situace, které vyžadují rychlé zrušení antikoagulačního účinku přípravku Pradaxa, je dostupný specifický přípravek (Praxbind, idarucizumabum), který antagonizuje farmakodynamický účinek přípravku Pradaxa (viz bod 4.4). Je možné zvážit podání koncentrátů koagulačních faktorů (aktivovaných nebo neaktivovaných) nebo rekombinantního faktoru VIIa. Existuje jistý experimentální důkaz, že tyto léčivé přípravky mohou zvrátit antikoagulační účinek dabigatranu, ale údaje o jejich použitelnosti v klinické praxi a také o možném riziku rebound tromboembolie, jsou velmi omezené. Koagulační testy mohou být po podání navrhovných koncentrátů koagulačních faktorů nespolehlivé. Opatrnosti je třeba při interpretaci výsledků těchto vyšetření. Pozornost je třeba věnovat také podání koncentrátů krevních destiček v případech, kdy je přítomna trombocytopenie nebo byly použity dlouhodobě působící antiagregancia. Veškerá symptomatická léčba musí být podána dle zvážení lékaře. V závislosti na místní dostupnosti je třeba v případě závažného krvácení zvážit konzultaci s hematologem. Vzhledem k nízké vazbě na bílkoviny lze dabigatran dialyzovat; existuje omezená klinická zkušenost prokazující užitečnost takového přístupu v klinických studiích (viz bod 5.2).
Farmakoterapeutická skupina: antitrombotika, přímé inhibitory trombinu, ATC kód: B01AE07. Mechanismus účinku Dabigatran-etexilát je proléčivo o malé molekule, které nevykazuje žádnou farmakologickou aktivitu. Po perorálním podání se dabigatran-etexilát rychle vstřebává a je v plazmě a v játrech konvertován na dabigatran cestou hydrolýzy katalyzované esterázou. Dabigatran je silným kompetitivním, reverzibilním a přímým inhibitorem trombinu, a je hlavní účinnou složkou v plazmě. Protože trombin (serinová proteáza) umožňuje v koagulační kaskádě přeměnu fibrinogenu na fibrin, jeho inhibice brání vzniku trombu. Dabigatran inhibuje také volný trombin, trombin navázaný na fibrin a trombinem navozenou agregaci krevních destiček. Farmakodynamické účinky Ve studiích in vivo a ex vivo u zvířat byla prokázána antitrombotická účinnost a antikoagulační aktivita dabigatranu po intravenózním podání a dabigatran-etexilátu po perorálním podání na různých zvířecích modelech trombózy. Na základě studií fáze II existuje jasná korelace mezi plazmatickou koncentrací dabigatranu a stupněm antikoagulačního účinku. Dabigatran prodlužuje trombinový čas (TT), ECT a aPTT. Kalibrovaný kvantitativní dilutovaný TT test (dTT test) poskytuje odhad koncentrace dabigatranu v plazmě, kterou lze porovnávat s očekávanými plazmatickými koncentracemi dabigatranu. Když je výsledek plazmatické koncentrace dabigatranu v kalibrovaném dTT testu na hranici kvantifikace nebo pod ní, je třeba zvážit provedení dalšího koagulačního testu, jako je TT, ECT nebo aPTT. ECT umožňuje přímé měření aktivity přímých inhibitorů trombinu. Test aPTT je široce dostupný a poskytuje přibližný údaj o intenzitě antikoagulace dosažené dabigatranem. Test aPTT má však omezenou senzitivitu a není vhodný pro přesnou kvantifikaci antikoagulačního účinku, zejména při vysokých plazmatických koncentracích dabigatranu. I když je nutné interpretovat vysoké hodnoty v testu aPTT s opatrností, svědčí vysové hodnoty aPTT o tom, že je pacient antikoagulován. Obecně lze předpokládat, že tato měření antikoagulační aktivity mohou odrážet hladiny dabigatranu a mohou poskytovat vodítko pro hodnocení rizika krvácení, tj. překročení 90. percentilu minimální koncentrace (trough) dabigatranu nebo koagulačního testu jako je aPTT, stanoveného v okamžiku minimální koncentrace (prahové hodnoty aPTT viz bod 4.4, Tabulka 2), je považováno za situaci spojenou se zvýšeným rizikem krvácení. Geometrický průměr hodnot vrcholových plazmatických koncentrací dabigatranu v rovnovážném stavu měřených přibližně 2 hodiny po podání dávky 150 mg dabigatran-etexilátu v režimu dvakrát denně byl 175 ng/ml s rozpětím 117 - 275 ng/ml (v rozmezí 25. - 75. percentilu). Geometrický průměr minimálních koncentrací dabigatranu měřených v době ranního minima na konci dávkovacího intervalu (tedy 12 hodin po podání večerní dávky 150 mg dabigatranu) byl v průměru 91,0 ng/ml s rozpětím 61,0 - 143 ng/ml (v rozmezí 25. - 75. percentilu). U pacientů s NVFS léčených v rámci prevence cévní mozkové příhody a systémové embolie dávkou 150 mg dabigatran-etexilátu dvakrát denně
Klinický důkaz účinnosti dabigatran-etexilátu pochází ze studie RE-LY (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapy = Randomizované hodnocení dlouhodobé antikoagulační léčby), multicentrické, mezinárodní randomizované studie s paralelním uspořádáním skupin, ve které byly srovnávány dvě dávky dabigatran-etexilátu (110 mg a 150 mg dvakrát denně) podávané zaslepeným způsobem s otevřeným podávaním warfarinu u pacientů s fibrilací síní se středním až vysokým rizikem cévní mozkové příhody a systémové embolie. Primárním cílem této studie bylo prokázat, zda dabigatran-etexilát není horší (je non-inferiorní) než warfarin ve snížení výskytu složeného cílového parametru - cévní mozková příhoda a systémová embolie. Bylo také analyzováno, zda je dabigatran účinnější (statistická superiorita). Ve studii RE-LY bylo randomizováno celkem 18113 pacientů s průměrným věkem 71,5 roku a s průměrným CHADS2 skóre 2,1. Populaci pacientů tvořili ze 64 % muži, 70 % bylo bělochů a 16 % Asiatů. U pacientů randomizovaných k warfarinu bylo průměrné procento času v terapeutickém rozpětí (TTR) (INR 2-3) 64,4 % (medián TTR 67 %). Studie RE-LY ukázala, že dabigatran-etexilát v dávce 110 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než warfarin v prevenci cévní mozkové příhody a systémové embolie u jedinců s fibrilací síní, a to při sníženém riziku intrakraniálního krvácení, celkového krvácení a závažného krvácení. Dávka 150 mg dvakrát denně významně snižuje riziko ischemické a krvácivé cévní mozkové příhody, úmrtí z vaskulárních příčin, intrakraniálního krvácení a celkového krvácení ve srovnání s warfarinem. Výskyt závažného krvácení byl u této dávky srovnatelný s warfarinem. Výskyt infarktu myokardu byl ve srovnání s warfarinem mírně zvýšený u dabigatran-etexilátu 110 mg dvakrát denně (poměr rizik 1,29; p = 0,0929), respektive dabigatran-etexilátu 150 mg dvakrát denně (poměr rizik 1,27; p = 0,1240). Při zlepšení monitorování INR se pozorované přínosy dabigatran-etexilátu v porovnání s warfarinem snižují. Tabulky 9-11 uvádí podrobné klíčové výsledky u celkové populace: Tabulka 9: Analýza prvního výskytu cévní mozkové příhody nebo systémové embolie (primární cílový parametr) během sledovaného období studie RE-LY. Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Randomizovaní jedinci 6 015 6 076 6 022 CMP a/nebo systémová embolie Incidence (%) 183 (1,54) 135 (1,12) 203 (1,72) Poměr rizik vs. warfarin (95% interval spolehlivosti) 0,89 (0,73; 1,09) 0,65 (0,52; 0,81) p superiority p = 0,2721 p = 0,0001 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod Tabulka 10: Analýza prvního výskytu ischemických nebo krvácivých cévních mozkových příhod během sledovaného období studie RE-LY. Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Randomizovaní jedinci 6 015 6 076 6 022 Cévní mozková příhoda Incidence (%) 171 (1,44) 123 (1,02) 187 (1,59) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,91 (0,74; 1,12) 0,64 (0,51; 0,81) hodnota p 0,3553 0,0001 Systémová embolie Incidence (%) 15 (0,13) 13 (0,11) 21 (0,18) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,71 (0,37; 1,38) 0,61 (0,30; 1,21) hodnota p 0,3099 0,1582 Ischemická CMP Incidence (%) 152 (1,28) 104 (0,86) 134 (1,14) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 1,13 (0,89; 1,42) 0,76 (0,59; 0,98) hodnota p 0,3138 0,0351 Krvácivá CMP Incidence (%) 14 (0,12) 12 (0,10) 45 (0,38) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,31 (0,17; 0,56) 0,26 (0,14; 0,49) hodnota p 0,0001 < 0,0001 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod Tabulka 11: Analýza úmrtí ze všech příčin a kardiovaskulárního přežívání během sledovaného období studie RE-LY. Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Randomizovaní jedinci 6 015 6 076 6 022 Úmrtí ze všech příčin Incidence (%) 446 (3,75) 438 (3,64) 487 (4,13) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,91 (0,80; 1,03) 0,88 (0,77; 1,00) hodnota p 0,1308 0,0517 Úmrtí z vaskulárních příčin Incidence (%) 289 (2,43) 274 (2,28) 317 (2,69) Poměr rizik vs. warfarin (95% CI) 0,90 (0,77; 1,06) 0,85 (0,72; 0,99) hodnota p 0,2081 0,0430 % se vztahuje k ročnímu výskytu příhod Tabulky 12-13 uvádějí výsledky primárního cílového parametru účinnosti a bezpečnosti v odpovídajících subpopulacích: Pro primární cílový parametr cévní mozková příhoda a systémová embolie nebyly zjištěny žádné podskupiny (t.j. věk, váha, pohlaví, funkce ledvin, etnikum atd.) s odlišným poměrem rizik ve srovnání s warfarinem. Tabulka 12: Poměr rizik a 95% CI pro cévní mozkovou příhodu/systémovou embolii podle podskupin Cíl Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně versus warfarin Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně versus warfarin Věk (roky) < 65 1,10 (0,64; 1,87) 0,51 (0,26; 0,98) 65 ≤ a < 75 0,86 (0,62; 1,19) 0,67 (0,47; 0,95) ≥ 75 0,88 (0,66; 1,17) 0,68 (0,50; 0,92) ≥ 80 0,68 (0,44; 1,05) 0,67 (0,44; 1,02) CrCL (ml/min) 30 ≤ a < 50 0,89 (0,61; 1,31) 0,48 (0,31; 0,76) 50 ≤ a < 80 0,91 (0,68; 1,20) 0,65 (0,47; 0,88) ≥ 80 0,81 (0,51; 1,28) 0,69 (0,43; 1,12) Pro primární cílový parametr bezpečnosti - závažné krvácení - existovala interakce léčebného účinku a věku. Relativní riziko krvácení se u dabigatranu ve srovnání s warfarinem zvyšovalo s věkem. Relativní riziko bylo nejvyšší u pacientů ve věku 75 let a starších. Souběžná léčba s antiagregancii, ASA nebo klopidogrelem přibližně zdvojnásobuje míru výskytu závažného krvácení jak u dabigatran- etexilátu, tak u warfarinu. Neexistovala žádná významná interakce léčebných účinků a podskupin dle renálních funkcí a skóre CHADS2. Tabulka 13: Poměr rizik a 95% CI pro závažné krvácení podle podskupin Cíl Dabigatran-etexilát 110 mg dvakrát denně versus warfarin Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně versus warfarin Věk (roky) < 65 0,32 (0,18; 0,57) 0,35 (0,20; 0,61) 65 ≤ a < 75 0,71 (0,56; 0,89) 0,82 (0,66; 1,03) ≥ 75 1,01 (0,84; 1,23) 1,19 (0,99; 1,43) ≥ 80 1,14 (0,86; 1,51) 1,35 (1,03; 1,76) CrCL (ml/min) 30 ≤ a < 50 1,02 (0,79; 1,32) 0,94 (0,73; 1,22) 50 ≤ a < 80 0,75 (0,61; 0,92) 0,90 (0,74; 1,09) ≥ 80 0,59 (0,43; 0,82) 0,87 (0,65; 1,17) Podání ASA 0,84 (0,69; 1,03) 0,97 (0,79; 1,18) Podání klopidogrelu 0,89 (0,55; 1,45) 0,92 (0,57; 1,48) RELY-ABLE (dlouhodobé multicentrické prodloužení léčby dabigatranem u pacientů s fibrilací síní, kteří dokončili studii RE-LY) Prodloužení studie RE-LY (s názvem RELY-ABLE) poskytlo dodatečné bezpečnostní informace pro skupinu pacientů, kteří pokračovali v užívání stejné dávky dabigatran-etexilátu, jakou měli ve studii RE-LY. Pacienti byli vhodní pro studii RELY-ABLE pokud trvale neukončili studovanou léčbu v době své závěrečné návštěvy ve studii RE-LY. Zařazení pacienti pokračovali v užívání stále stejné dvojitě zaslepené dávky dabigatran-etexilátu náhodně přidělené ve studii RE-LY, a to po dobu sledování až 43 měsíců po ukončení studie RE-LY (celková průměrná doba sledování ve studiích RE-LY a RELY-ABLE byla 4,5 roku). Celkem bylo zařazeno 5897 pacientů, což představuje 49 % pacientů původně náhodně přidělených k užívání dabigatran-etexilátu ve studii RE-LY a 86 % pacientů vhodných pro studii RELY-ABLE. Během dalších 2,5 let léčby ve studii RELY-ABLE, s maximální expozicí trvání přes 6 let (celková expozice ve studii RE-LY a RELY-ABLE), byl potvrzen dlouhodobý bezpečnostní profil dabigatran-etexilátu pro obě hodnocené dávky 110 mg dvakrát denně a 150 mg dvakrát denně. Nebyla pozorována žádná nová bezpečnostní zjištění. Výskyt sledovaných příhod zahrnujících závažné krvácení a další krvácivé příhody byly shodné s výskytem pozorovaným ve studii RE-LY. Pacienti podstupující katetrizační ablaci u fibrilace síní Byla provedena prospektivní, randomizovaná, otevřená, multicentrická explorativní studie se zaslepeným, centrálně posuzovaným hodnocením cílového parametru (RE-CRICUIT) u 704 pacientů, kteří měli stabilní antikoagulační léčbu. Studie porovnávala nepřerušované podávání dabigatran-etexilátu 150 mg dvakrát denně s nepřerušovaným podáváním warfarinu v dávkování upraveném dle INR při katetrizační ablaci paroxysmální nebo perzistentní fibrilace síní. Ze 704 zařazených pacientů 317 podstoupilo ablaci fibrilace síní při nepřerušovaném podávání dabigatranu a 318 podstoupilo ablaci fibrilace síní při nepřerušeném podávání warfarinu. Všichni pacienti podstoupili před katetrizační ablací transezofageální echokardiografii (TEE). Primární výsledek (posuzovaný jako závažné krvácení podle kritérií ISTH) nastal u 5 (1,6 %) pacientů ve skupině s dabigatran-etexilátem a u 22 (6,9 %) pacientů ve skupině s warfarinem (rozdíl rizik -5,3 %, 95% CI -8,4, -2,2; p = 0,0009). Nedošlo k žádné cévní mozkové příhodě/systémové embolizaci/TIA (kompozitní) v ramenu s dabigatran-etexilátem a jedna příhoda (TIA) se objevila v ramenu s warfarinem od doby ablace do 8 týdnů po ablaci. Tato explorativní studie ukázala, že dabigatran-etexilát byl spojen s významným snížením míry MBE v porovnání s warfarinem upraveným podle INR při ablaci. Pediatrická populace (SPAF) Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Pradaxa u všech podskupin pediatrické populace pro indikaci prevence tromboembolických příhod (pro informace k použití v pediatrii viz bod 4.2). Etnický původ (SPAF) Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany. Klinická účinnost a bezpečnost (léčba DVT/PE) Léčba hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) u dospělých pacientů (léčba DVT/PE)
Účinnost a bezpečnost byla zkoumána ve dvou multicentrických, randomizovaných, dvojitě zaslepených totožných studiích RE-COVER a RE-COVER II s paralelním uspořádáním skupin. Tyto studie srovnávaly dabigatran-etexilát (150 mg 2x denně) s warfarinem (cílové INR 2,0-3,0) u pacientů s akutní DVT a/nebo PE. Primárním cílem těchto studií bylo prokázat, že dabigatran-etexilát není horší (je non-inferiorní) než warfarin ve snížení výskytu primárního cílového parametru, který byl složený z rekurence symptomatické DVT a/nebo PE a s ní spojenými úmrtími během 6měsíčního léčebného období. V souhrnu studií RE-COVER a RE-COVER II bylo randomizováno celkem 5153 pacientů a 5107 z nich bylo léčeno. Doba léčby fixní dávkou dabigatranu byla 174,0 dní bez monitorování koagulace. U pacientů randomizovaných k warfarinu byl medián času v léčebném rozmezí (INR 2,0 až 3,0) 60,6 %. Studie ukázaly, že léčba dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než léčba warfarinem (hranice pro non-inferioritu: RE-COVER a RE-COVER II: 3,6 pro rozdíl rizik a 2,75 pro poměr rizik - hazard ratio). Tabulka 14: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) pro souhrn studií RE-COVER a RE-COVER II do konce období po léčbě Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Počet léčených pacientů 2553 2554 Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti s VTE 68 (2,7 %) 62 (2,4 %) Poměr rizika proti warfarinu (95% interval spolehlivosti) 1,09 (0,77, 1,54) Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 109 (4,3 %) 104 (4,1 %) 95 % interval spolehlivosti 3,52; 5,13 3,34; 4,91 Symptomatická DVT 45 (1,8 %) 39 (1,5 %) 95 % interval spolehlivosti 1,29; 2,35 1,09; 2,08 Symptomatická PE 27 (1,1 %) 26 (1,0 %) 95 % interval spolehlivosti 0,70; 1,54 0,67; 1,49 Úmrtí ve spojitosti s VTE 4 (0,2 %) 3 (0,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,04; 0,40 0,02; 0,34 Úmrtí ze všech příčin 51 (2,0 %) 52 (2,0 %) 95 % interval spolehlivosti 1,49; 2,62 1,52; 2,66 Etnický původ (DVT/PE léčba) Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany. Pediatrická populace (DVT/PE léčba) Evropská agentura pro léčivé přípravky udělila odklad povinnosti předložit výsledky studií s přípravkem Pradaxa u všech podskupin pediatrické populace pro léčbu DVT/PE (informace o použití u dětí viz bod 4.2). Farmakokinetika a farmakodynamika dabigatran-etexilátu podávaného dvakrát denně po dobu tří po sobě jdoucích dní (celkem 6 dávek) na konci standardní antikoagulační léčby byla hodnocena v otevřené studii bezpečnosti a snášenlivosti u 9 stabilních dospívajících pacientů (věk 12 až < 18 let). Všichni pacienti dostali úvodní perorální dávku 1,71 (± 10 %) mg/kg dabigatran-etexilátu (80 % dávky dospělých pacientů ve výši 150 mg/70 kg přizpůsobených na hmotnost pacienta). Na základě koncentrací dabigatranu a klinického hodnocení byla dávka následně upravena na cílovou dávku 2,14 (± 10 %) mg/kg dabigatran-etexilátu (100 % dávky pro dospělé přizpůsobené na hmotnost pacienta). U tohoto malého počtu adolescentů byly tobolky dabigatran-etexilátu očividně snášeny s jen třemi mírnými a přechodnými gastrointestinálními nežádoucími účinky hlášenými dvěma pacienty. Při relativně nízké expozici byla koagulace po 72 hodinách (předpokládaná minimální hladina dabigatranu v rovnovážném stavu nebo blízko podmínek rovnovážného stavu) jen mírně prodloužena s maximem aPTT na 1,60násobku, ECT na 1,86násobku a testem Hemoclot® TT (Anti-FIIa) na 1,36 násobku. Plazmatické koncentrace dabigatranu pozorované po 72 hodinách byly relativně nízké, mezi 32,9 ng/ml a 97,2 ng/ml na konečných dávkách mezi 100 mg a 150 mg (geometrický průměr - gMean dávky se normalizoval na celkovou plazmatickou koncentraci dabigatranu 0,493 ng/ml/mg). Klinická účinnost a bezpečnost (prevence DVT/PE) Prevence rekurence hluboké žilní trombózy (DVT) a plicní embolie (PE) u dospělých pacientů (prevence DVT/PE
) Byly provedeny dvě randomizované dvojitě zaslepené studie s paralelním uspořádáním skupin u pacientů dříve léčených antikoagulační léčbou. RE-MEDY, warfarinem kontrolovaná studie, zahrnovala pacienty již léčené po dobu 3 až 12 měsíců s potřebou další antikoagulační léčby a RE-SONATE, placebem kontrolovaná studie, zahrnovala pacienty již léčené po dobu 6 až 18 měsíců inhibitory vitaminu K. Cílem studie RE-MEDY bylo porovnat bezpečnost a účinnost perorálního dabigatran-etexilátu (150 mg 2x denně) oproti warfarinu (cílové INR 2,0-3,0) při dlouhodobé léčbě a prevenci rekurence symptomatické DVT a/nebo PE. Celkem bylo randomizováno 2866 pacientů a 2856 pacientů bylo léčeno. Trvání léčby dabigatran-exilátem se pohybovalo v rozmezí od 6 do 36 měsíců (medián 534,0 dní). U pacientů randomizovaných k warfarinu byl medián času v terapeutickém rozmezí (INR 2,0-3,0) 64,9 %. Studie RE-MEDY prokázala, že léčba dabigatran-etexilátem v dávce 150 mg dvakrát denně není horší (je non-inferiorní) než warfarin (hranice pro non-inferioritu: 2,85 pro poměr rizik - hazard ratio a 2,8 pro rozdíl rizik). Tabulka 15: Analýza primárních a sekundárních cílových parametrů účinnosti (VTE je složeno z DVT a/nebo PE) do konce období po léčbě pro studii RE-MEDY Dabigatran-etexilát 150 mg dvakrát denně Warfarin Počet léčených pacientů 1430 1426 Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ve spojitosti s VTE 26 (1,8 %) 18 (1,3 %) Poměr rizika proti warfarinu (95% interval spolehlivosti) 1,44 (0,78; 2,64) Hranice pro pro non-inferioritu 2,85 Pacienti s příhodou za 18 měsíců 22 17 Kumulativní riziko za 18 měsíců (%) 1,7 1,4 Rozdíl rizika oproti warfarinu (%) 0,4 95% interval spolehlivosti Hranice pro non-inferiorita 2,8 Sekundární cílové parametry účinnosti Rekurence symptomatické VTE a úmrtí ze všech příčin 42 (2,9 %) 36 (2,5 %) 95 % interval spolehlivosti 2,12; 3,95 1,77; 3,48 Symptomatická DVT 17 (1,2 %) 13 (0,9 %) 95 % interval spolehlivosti 0,69; 1,90 0,49; 1,55 Symptomatická PE 10 (0,7 %) 5 (0,4 %) 95 % interval spolehlivosti 0,34; 1,28 0,11; 0,82 Úmrtí ve spojitosti s VTE 1 (0,1 %) 1 (0,1 %) 95 % interval spolehlivosti 0,00; 0,39 0,00; 0,39 Úmrtí ze všech příčin 17 (1,2 %) 19 (1,3 %) 95 % interval spolehlivosti 0,69; 1,90 0,80; 2,07 Cílem studie RE-SONATE bylo zhodnotit vyšší účinnost (superioritu) dabigatran-etexilátu oproti placebu v prevenci rekurence symptomatické DVT a/nebo PE u pacientů, kteří již dokončili 6 až 18 měsíců léčby pomocí VKA. Zamýšlenou léčbou bylo 6 měsíců dabigatran-etexilátu v dávce 150 mg dvakrát denně bez potřeby monitorace. Studie RE-SONATE prokázala, že dabigatran-etexilát byl účinnější (superiorní) oproti placebu v prevenci rekurencí symptomatických příhod DVT/PE zahrnujících nevysvětlená úmrtí, se snížením rizika z 5,6 % na 0,4 % (snížení relativního rizika o 92 % na základě poměru rizik - hazard ratio) během léčebného období (p 50 - < 80 ml/min. Pacienti se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCL mezi 30 - 50 ml/min) měli v průměru 2,29-krát a 1,81-krát vyšší koncentrace dabigatranu v plazmě před podáním dávky a po podání dávky ve srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin (CrCL 80 ml/min). Medián CrCL ve studii RE-COVER byl 100,4 ml/min. 21,7 % pacientů mělo mírnou poruchu funkce ledvin (CrCL > 50 - < 80 ml/min), a 4,5 % pacientů mělo středně těžkou poruchu funkce ledvin (CrCL mezi 30 a 50 ml/min). Pacienti s mírnou respektive středně těžkou poruchou funkce ledvin měli v rovnovážném stavu průměrně 1,8krát respektive 3,6krát vyšší plazmatickou koncentraci dabigatranu před dávkou v porovnání s pacienty s CrCL > 80 ml/min. Podobné hodnoty CrCL byly nalezeny ve studii RE-COVER II. Medián CrCL ve studii RE-MEDY respektive RE-SONATE byl 99,0 ml/min respektive 99,7 ml/min. 22,9 % a 22,5 % pacientů mělo CrCL > 50 - < 80 ml/min a 4,1 % a 4,8 % mělo CrCL mezi 30 a 50 ml/min ve studii RE-MEDY a RE-SONATE. Starší pacienti Studie farmakokinetiky fáze I provedené specificky u pacientů ve vyšším věku prokázaly zvýšení AUC o 40 až 60 % a zvýšení Cmax o více než 25 % ve srovnání s mladými jedinci. Vliv věku na expozici vůči dabigatranu byl potvrzen ve studii RE-LY asi o 31 % vyššími minimálními koncentracemi u jedinců ve věku 75 let a starších a asi o 22 % nižšími minimálními hladinami u jedinců mladších než 65 let ve srovnání s jedinci ve věku mezi 65 a 75 lety (viz body 4.2 a 4.4). Porucha funkce jater
Nebyla zjištěna žádná změna v expozici vůči dabigatranu u 12 jedinců se středně těžkou insuficiencí jater (Child-Pugh B) ve srovnání s 12 kontrolními jedinci (viz body 4.2 a 4.4). Tělesná hmotnost
Minimální koncentrace dabigatranu byly asi o 20 % nižší u pacientů s tělesnou hmotností > 100 kg ve srovnání s pacienty o hmotnosti 50-100 kg. Většina jedinců (80,8 %) spadala do hmotnostní kategorie od 50 kg do 100 kg a v této skupině nebyly zjištěny zjevné rozdíly (viz body 4.2 a 4.4). Pro pacienty s hmotností 50 kg a méně jsou k dispozici omezené klinické údaje. Pohlaví
Pacientky s fibrilací síní měly v průměru o 30 % vyšší minimální koncentrace a koncentrace po podání dávky. Není nutná žádná úprava dávky (viz bod 4.2). Etnický původ
Nebyly pozorovány žádné klinicky významné etnické rozdíly mezi pacienty bělochy, Afroameričany, Hispánci, Japonci nebo Číňany, pokud jde o farmakokinetiku a farmakodynamiku dabigatranu. Farmakokinetické interakce
Substrátem efluxní pumpy glykoproteinu P je proléčivo dabigatran-etexilát, ale ne dabigatran. Proto bylo hodnoceno současné podávání spolu s inhibitory efluxního přenašeče P-gp (amiodaronem, verapamilem, klarithromycinem, chinidinem, dronedaronem, tikagrelorem a ketokonazolem) a s jeho induktory (rifampicinem) (viz body 4.2, 4.4 a 4.5). Studie interakcí in vitro neprokázaly žádnou inhibici nebo indukci hlavních izoenzymů cytochromu P450. To bylo potvrzeno in vivo studiemi u zdravých dobrovolníků, u kterých nebyly zjištěny žádné interakce mezi touto léčbou a následujícími léčivými látkami: atorvastatin (CYP3A4), digoxin (interakce s transportérem P-gp) a diklofenak (CYP2C9). 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti
Neklinické údaje získané na základě konvenčních farmakologických studií bezpečnosti, toxicity po opakovaném podávání a genotoxicity neodhalily žádné zvláštní riziko pro člověka. Účinky pozorované ve studiích toxicity po opakovaném podávání byly způsobeny nadměrným farmakodynamickým účinkem dabigatranu. Účinek na fertilitu samic byl pozorován ve formě poklesu počtu nidací a zvýšení prenidační ztráty při dávce 70 mg/kg (5násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek). Při dávkách, které byly pro matky toxické (5násobek až 10násobek plazmatické expoziční hladiny u pacientek), bylo u potkanů a králíků pozorováno snížení tělesné hmotnosti plodů a snížení jejich životaschopnosti spolu se zvýšením variací plodů. V prenatální a postnatální studii bylo pozorováno zvýšení mortality plodu při dávkách, které byly toxické pro matky (dávka odpovídající plazmatické expoziční hladině 4násobně vyšší než hladina pozorovaná u pacientek). V celoživotních studiích toxicity u potkanů a myší nebyl nalezen žádný důkaz pro onkogenní potenciál dabigatranu až do maximálních dávek 200 mg/kg. Dabigatran, účinná složka dabigatran-etexilát-mesylátu, přetrvává v životním prostředí. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE
6.1 Seznam pomocných látek
Náplň tobolky
Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti
Blistr a lahvička: 3 roky Po otevření lahvičky je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání
Blistr Uchovávejte v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před vlhkostí. Lahvička Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Uchovávejte lahvičku dobře uzavřenou. 6.5 Druh obalu a obsah balení
Krabička obsahující 10 x 1, 30 x 1 nebo 60 x 1tvrdou tobolku, vícenásobné balení obsahující 3 balení po 60 x 1 tvrdé tobolce (180 tvrdých tobolek) a vícenásobné balení obsahující 2 balení po 50 x 1 tvrdé tobolce (100 tvrdých tobolek) v perforovaných hliníkových jednodávkových blistrech. Dále i krabičky obsahující 6 blistrů (60 x 1) v perforovaných hliníkových jednodávkových bílých blistrech. Polypropylenová lahvička se šroubovacím uzávěrem obsahuje 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)
EU/1/08/442/009 EU/1/08/442/010 EU/1/08/442/011 EU/1/08/442/012 EU/1/08/442/013 EU/1/08/442/016 EU/1/08/442/019 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE
Datum první registrace: 18. března 2008 Datum posledního prodloužení registrace: 17. ledna 2013 10. DATUM REVIZE TEXTU
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/. PŘÍLOHA II A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ/VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ
B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ
C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE
D. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ S OHLEDEM NA BEZPEČNÉ A ÚČINNÉ POUŽÍVÁNÍ LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU E. ZVLÁŠTNÍ POVINNOST USKUTEČNIT POREGISTRAČNÍ OPATŘENÍ
A. VÝROBCE ODPOVĚDNÝ/VÝROBCI ODPOVĚDNÍ ZA PROPOUŠTĚNÍ ŠARŽÍ Název a adresa výrobce odpovědného/výrobců odpovědných za propouštění šarží Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binder Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Birkendorfer Strasse 65 D-88397 Biberach an der Riss Německo V příbalové informaci k léčivému přípravku musí být uveden název a adresa výrobce odpovědného za propouštění dané šarže. B. PODMÍNKY NEBO OMEZENÍ VÝDEJE A POUŽITÍ
Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. C. DALŠÍ PODMÍNKY A POŽADAVKY REGISTRACE
Neuplatňuje se. PŘÍLOHA III OZNAČENÍ NA OBALU A PŘÍBALOVÁ INFORMACE
A. OZNAČENÍ NA OBALU ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KRABIČKA NA BLISTR PRO 75 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 75 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
10 x 1 tvrdá tobolka 30 x 1 tvrdá tobolka 60 x 1 tvrdá tobolka 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ
11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/001 10 x 1 tobolka EU/1/08/442/002 30 x 1 tobolka EU/1/08/442/003 60 x 1 tobolka EU/1/08/442/017 60 x 1 tobolka 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 75 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem.
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
10 x 1 tvrdá tobolka 30 x 1 tvrdá tobolka 60 x 1 tvrdá tobolka 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ
11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/005 10 x 1 tobolka EU/1/08/442/006 30 x 1 tobolka EU/1/08/442/007 60 x 1 tobolka EU/1/08/442/018 60 x 1 tobolka 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 110 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem.
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
60 x 1 tvrdá tobolka. Část z vícenásobného balení, nemůže být prodáváno samostatně. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ
11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/014 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 110 mg ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ ETIKETA NA VÍCENÁSOBNÉM BALENÍ OBSAHUJÍCÍM 180 TVRDÝCH TOBOLEK (3 KRABIČKY PO 60 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) - BALENO V PRŮHLEDNÉ FÓLII - VČETNĚ „BLUE BOX“ INFORMACE - 110 mg
Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
Vícenásobné balení: 180 (3 balení po 60 x 1) tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ
8. POUŽITELNOST
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/014 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 110 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - DATA ČITELNÁ OKEM
PC: {číslo} [kód přípravku] SN: {číslo} [sériové číslo] NN: {číslo} [vnitrostátní úhradové číslo nebo jiné vnitrostátní číslo identifikující léčivý přípravek] ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VÍCENÁSOBNÉ BALENÍ OBSAHUJÍCÍ 100 TVRDÝCH TOBOLEK (2 KRABIČKY PO 50 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) - BEZ „BLUE BOX“ INFORMACE - 110 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
50 x 1 tvrdá tobolka. Část z vícenásobného balení, nemůže být prodáváno samostatně. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ
11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/015 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 110 mg ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ ETIKETA NA VÍCENÁSOBNÉM BALENÍ OBSAHUJÍCÍM 100 TVRDÝCH TOBOLEK (2 KRABIČKY PO 50 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) - BALENO V PRŮHLEDNÉ FÓLII - VČETNĚ „BLUE BOX“ INFORMACE - 110 mg
Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
Vícenásobné balení: 100 (2 balení po 50 x 1) tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ
8. POUŽITELNOST
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/015 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 110 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - DATA ČITELNÁ OKEM
PC: {číslo} [kód přípravku] SN: {číslo} [sériové číslo] NN: {číslo} [vnitrostátní úhradové číslo nebo jiné vnitrostátní číslo identifikující léčivý přípravek] ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU KRABIČKA NA BLISTR PRO 150 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
10 x 1 tvrdá tobolka 30 x 1 tvrdá tobolka 60 x 1 tvrdá tobolka 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ
11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/009 10 x 1 tobolka EU/1/08/442/010 30 x 1 tobolka EU/1/08/442/011 60 x 1 tobolka EU/1/08/442/019 60 x 1 tobolka 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 150 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem.
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
60 x 1 tvrdá tobolka. Část z vícenásobného balení, nemůže být prodáváno samostatně. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ
11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/012 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 150 mg ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ ETIKETA NA VÍCENÁSOBNÉM BALENÍ OBSAHUJÍCÍM 180 TVRDÝCH TOBOLEK (3 KRABIČKY PO 60 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) - BALENO V PRŮHLEDNÉ FÓLII - VČETNĚ „BLUE BOX“ INFORMACE - 150 mg
Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
Vícenásobné balení: 180 (3 balení po 60 x 1) tvrdých tobolek. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ
8. POUŽITELNOST
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/012 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 150 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - DATA ČITELNÁ OKEM
PC: {číslo} [kód přípravku] SN: {číslo} [sériové číslo] NN: {číslo} [vnitrostátní úhradové číslo nebo jiné vnitrostátní číslo identifikující léčivý přípravek] ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VÍCENÁSOBNÉ BALENÍ OBSAHUJÍCÍ 100 TVRDÝCH TOBOLEK (2 KRABIČKY PO 50 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) - BEZ „BLUE BOX“ INFORMACE - 150 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
50 x 1 tvrdá tobolka. Část z vícenásobného balení, nemůže být prodáváno samostatně. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. Oddělte Sloupněte 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí.
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. 10. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI NEPOUŽITÝCH LÉČIVÝCH PŘÍPRAVKŮ NEBO ODPADU Z NICH, POKUD JE TO VHODNÉ
11. NÁZEV A ADRESA DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/016 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 150 mg ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU VNĚJŠÍ ETIKETA NA VÍCENÁSOBNÉM BALENÍ OBSAHUJÍCÍM 100 TVRDÝCH TOBOLEK (2 KRABIČKY PO 50 TVRDÝCH TOBOLKÁCH) - BALENO V PRŮHLEDNÉ FÓLII - VČETNĚ „BLUE BOX“ INFORMACE - 150 mg
Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
Vícenásobné balení: 100 (2 balení po 50 x 1) tvrdých tobolek. 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ
8. POUŽITELNOST
Použitelné do: 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/016 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 150 mg 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - DATA ČITELNÁ OKEM
PC: {číslo} [kód přípravku] SN: {číslo} [sériové číslo] NN: {číslo} [vnitrostátní úhradové číslo nebo jiné vnitrostátní číslo identifikující léčivý přípravek] MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 75 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST
EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 5. JINÉ
Sloupněte MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BÍLÝCH BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 75 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST
EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 5. JINÉ
Sloupněte MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 110 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST
EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 5. JINÉ
Sloupněte MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BÍLÝCH BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 110 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST
EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 5. JINÉ
Sloupněte MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 150 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST
EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 5. JINÉ
Sloupněte MINIMÁLNÍ ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA BÍLÝCH BLISTRECH NEBO STRIPECH BLISTR PRO 150 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. NÁZEV DRŽITELE ROZHODNUTÍ O REGISTRACI
Boehringer Ingelheim (logo) 3. POUŽITELNOST
EXP 4. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 5. JINÉ
Sloupněte ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU A NA VNITŘNÍM OBALU KRABIČKA A ETIKETA NA LAHVIČKU PRO 75 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 75 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
60 tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ
8. POUŽITELNOST
Použitelné do: Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/004 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 75 mg (vztahuje se pouze pro krabičku, ne pro etiketu na lahvičku) 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - DATA ČITELNÁ OKEM
PC: {číslo} [kód přípravku] SN: {číslo} [sériové číslo] NN: {číslo} [vnitrostátní úhradové číslo nebo jiné vnitrostátní číslo identifikující léčivý přípravek] ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU A NA VNITŘNÍM OBALU KRABIČKA A ETIKETA NA LAHVIČKA PRO 110 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 110 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
60 tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ
8. POUŽITELNOST
Použitelné do: Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/008 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 110 mg (vztahuje se pouze pro krabičku, ne pro etiketu na lahvičku) 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - DATA ČITELNÁ OKEM
PC: {číslo} [kód přípravku] SN: {číslo} [sériové číslo] NN: {číslo} [vnitrostátní úhradové číslo nebo jiné vnitrostátní číslo identifikující léčivý přípravek] ÚDAJE UVÁDĚNÉ NA VNĚJŠÍM OBALU A NA VNITŘNÍM OBALU KRABIČKA A ETIKETA NA LAHVIČKA PRO 150 mg
1. NÁZEV LÉČIVÉHO PŘÍPRAVKU
Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky Dabigatranum etexilatum 2. OBSAH LÉČIVÉ LÁTKY/LÉČIVÝCH LÁTEK
Jedna tvrdá tobolka obsahuje dabigatranum etexilatum 150 mg (ve formě mesylátu). 3. SEZNAM POMOCNÝCH LÁTEK
4. LÉKOVÁ FORMA A OBSAH BALENÍ
60 tvrdých tobolek 5. ZPŮSOB A CESTA/CESTY PODÁNÍ
Tobolku je třeba spolknout vcelku, tobolku nekousejte ani nelámejte. Před použitím si přečtěte příbalovou informaci. Perorální podání. Informační karta pro pacienta je uvnitř balení. 6. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, ŽE LÉČIVÝ PŘÍPRAVEK MUSÍ BÝT UCHOVÁVÁN MIMO DOHLED A DOSAH DĚTÍ
Uchovávejte mimo dohled a dosah dětí. 7. DALŠÍ ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ, POKUD JE POTŘEBNÉ
8. POUŽITELNOST
Použitelné do: Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. 9. ZVLÁŠTNÍ PODMÍNKY PRO UCHOVÁVÁNÍ
Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí.
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo 12. REGISTRAČNÍ ČÍSLO/ČÍSLA
EU/1/08/442/013 13. ČÍSLO ŠARŽE
č.š.: 14. KLASIFIKACE PRO VÝDEJ
15. NÁVOD K POUŽITÍ
16. INFORMACE V BRAILLOVĚ PÍSMU
Pradaxa 150 mg (vztahuje se pouze pro krabičku, ne pro etiketu na lahvičku) 17. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - 2D ČÁROVÝ KÓD
2D čárový kód s jedinečným identifikátorem. 18. JEDINEČNÝ IDENTIFIKÁTOR - DATA ČITELNÁ OKEM
PC: {číslo} [kód přípravku] SN: {číslo} [sériové číslo] NN: {číslo} [vnitrostátní úhradové číslo nebo jiné vnitrostátní číslo identifikující léčivý přípravek] B. PŘÍBALOVÁ INFORMACE Příbalová informace: informace pro uživatele Pradaxa 75 mg tvrdé tobolky
dabigatranum etexilatum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.
Pradaxa je lék, který obsahuje léčivou látku dabigatran-etexilát. Účinkuje tak, že zablokuje látku, která se v těle účastní na tvorbě krevních sraženin. Pradaxa se užívá u dospělých k prevenci vzniku krevních sraženin v žilách po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu. 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Pradaxa užívat
Neužívejte přípravek Pradaxa
Před užitím přípravku se poraďte se svým lékařem. Možná bude také třeba se během léčby přípravkem Pradaxa poradit s lékařem v případě, že pocítíte příznaky nebo budete muset podstoupit chirurgický zákrok. Oznamte svému lékaři všechna onemocnění, kterými trpíte nebo která jste prodělal(a), a to zejména ta, která jsou uvedena v následujícím seznamu:
Přípravek Pradaxa nepodávejte dětem a dospívajícím mladším 18 let. Další léčivé přípravky a přípravek Pradaxa Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. Například:
Vliv přípravku Pradaxa na těhotenství a nenarozené dítě není znám. V těhotenství byste přípravek Pradaxa neměla užívat, pokud Vám lékař nesdělí, že je to bezpečné. Ženy ve fertilním věku se během léčby přípravkem Pradaxa mají vyhnout otěhotnění. Během léčby přípravkem Pradaxa byste neměla kojit. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů
Pradaxa nemá žádné známé účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. 3. Jak se Pradaxa užívá
Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem. Doporučená dávka je 220 mg jednou denně (užívá se ve formě 2 tobolek o síle 110 mg). Jestliže máte sníženou funkci ledvin na méně než polovinu nebo pokud je Vám 75 let nebo více, doporučená dávka je 150 mg jednou denně (ve formě 2 tobolek po 75 mg). Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující amiodaron, chinidin nebo verapamil, doporučená dávka je 150 mg jednou denně (ve formě 2 tobolek po 75 mg). Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující verapamil a máte sníženou funkci ledvin na méně než polovinu, je třeba dávku přípravku Pradaxa snížit na 75 mg, protože u Vás může být zvýšené riziko krvácení. Po operaci s náhradou kolenního kloubu Léčbu přípravkem Pradaxa byste měl(a) zahájit během 1 - 4 hodin po skončení operace užitím jedné tobolky. Poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní. Po operaci s náhradou kyčelního kloubu Léčbu přípravkem Pradaxa byste měl(a) zahájit během 1 - 4 hodin po skončení operace užitím jedné tobolky. Poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 28 - 35 dní. U obou typů operace nesmí být léčba zahájena, jestliže dochází ke krvácení v místě operace. Jestliže léčbu nelze zahájit dříve než následující den po operaci, dávkování je třeba zahájit 2 tobolkami jednou denně. Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Tobolku je třeba spolknout celou a zapít sklenicí vody, aby se zajistil transport tobolky do žaludku. Tobolku nelámejte, nekousejte ani nevysypávejte obsah tobolky, protože se tím může zvýšit riziko krvácení. Při užívání tobolek přípravku Pradaxa z blistru dodržujte prosím následující pokyny
Následující obrázky znázorňují, jak vyjmout z blistru tobolky přípravku Pradaxa Oddělte jednodávkový blistr z celého blistru podél perforační linie. Sloupněte fólii na zadní straně blistru a vyjměte tobolku.
Jestliže jste užil(a) více přípravku Pradaxa, než Vám bylo doporučeno, může u Vás nastat zvýšené riziko krvácení. Váš lékař může provést krevní test ke zhodnocení rizika krvácení. Jestliže jste užil(a) vyšší než předepsanou dávku přípravku Pradaxa, informujte o tom ihned svého lékaře. Pokud nastane krvácení, může být nutné chirurgické ošetření nebo léčba transfúzí krve. Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Pradaxa
Pokračujte v užívání zbývajících denních dávek přípravku Pradaxa další den ve stejnou denní dobu. Nezdvojnásobujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku. Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Pradaxa
Užívejte přípravek Pradaxa přesně tak, jak Vám byl předepsán. Neukončujte užívání přípravku Pradaxa bez předchozí porady s lékařem. Přerušení užívání přípravku Pradaxa může zvýšit riziko vzniku krevní sraženiny u pacientů po operativní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu. Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 4. Možné nežádoucí účinky
Podobně jako všechny léky, může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Pradaxa ovlivňuje srážení krve, a proto většina nežádoucích účinků má vztah k příznakům, jako jsou podlitiny nebo krvácení. Může se vyskytnout velké nebo závažné krvácení, které představuje nejzávažnější nežádoucí účinky, a bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. V některých případech tato krvácení nemusí být zjevná. Jestliže zaznamenáte jakékoli krvácení, které samo nepřestane, nebo pokud zaznamenáte známky rozsáhlého krvácení (výjimečná slabost, únava, bledost, závrať, bolest hlavy nebo nevysvětlitelný otok), ihned informujte lékaře. Váš lékař může rozhodnout o podrobnějším sledování nebo změnit Vaši léčbu. Informujte ihned svého lékaře, pokud se u Vás objeví závažná alergická reakce projevující se dýchacími obtížemi nebo závratí. Nežádoucí účinky uvedené níže jsou seskupeny podle toho, s jakou pravděpodobností nastávají. Časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 10):
Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku. 5. Jak přípravek Pradaxa uchovávat
Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí. Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na krabičce, blistru nebo lahvičce za „Použitelné do:“.nebo „EXP“. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Blistr: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Nevkládejte tobolky do krabiček na léky či do dávkovačů léků, ledaže by tobolky zůstaly v originálním obalu. Lahvička: Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Nevkládejte tobolky do krabiček na léky či do dávkovačů léků.
Pradaxa 75 mg jsou tvrdé tobolky s neprůhledným víčkem bílé barvy a neprůhledným tělem bílé barvy. Víčko tobolky je potištěné logem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem „R75“. Přípravek Pradaxa je dodáván v baleních obsahujících 10 x 1, 30 x 1, 60 x 1 tvrdou tobolku v hliníkových perforovaných jednodávkových blistrech. Přípravek Pradaxa je k dispozici dále i v baleních obsahujících 60 x 1 tvrdou tobolku v hliníkových perforovaných jednodávkových bílých blistrech. Tvrdé tobolky Pradaxa 75 mg jsou také dodávány v polypropylenových (plastikových) lahvičkách, obsahujících 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo Výrobce
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo a Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Birkendorfer Strasse 65 D-88397 Biberach an der Riss Německo Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci: België/Belgique/Belgien
SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: +32 2 773 33 11 Lietuva
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Lietuvos filialas Tel: +370 37 473922 България
Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко. КГ - клон България Тел: +359 2 958 79 98 Luxembourg/Luxemburg
SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: +32 2 773 33 11 Česká republika
Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Tel: +420 234 655 111 Magyarország
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Magyarországi Fióktelepe Tel: +36 1 299 8900 Danmark
Boehringer Ingelheim Danmark A/S Tlf: +45 39 15 88 88 Malta
Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +44 1344 424 600 Deutschland
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Tel: +49 (0) 800 77 90 900 Nederland
Boehringer Ingelheim b.v. Tel: +31 (0) 800 22 55 889 Eesti
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Eesti filiaal Tel: +372 612 8000 Norge
Boehringer Ingelheim Norway KS Tlf: +47 66 76 13 00 Ελλάδα
Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: +30 2 10 89 06 300 Österreich
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Tel: +43 1 80 105-0 España
Boehringer Ingelheim España S.A. Tel: +34 93 404 51 00 Polska
Boehringer Ingelheim Sp.zo.o. Tel: +48 22 699 0 699 France
Boehringer Ingelheim France S.A.S. Tél: +33 3 26 50 45 33 Portugal
Boehringer Ingelheim, Lda. Tel: +351 21 313 53 00 Hrvatska
Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o. Tel: +385 1 2444 600 România
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Viena-Sucursala Bucuresti Tel: +40 21 302 2800 Ireland
Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: +353 1 295 9620 Slovenija
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Podružnica Ljubljana Tel: +386 1 586 40 00 Ísland Vistor hf. Sími: +354 535 7000 Slovenská republika
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG organizačná zložka Tel: +421 2 5810 1211 Italia
Boehringer Ingelheim Italia S.p.A. Tel: +39 02 5355 1 Suomi/Finland
Boehringer Ingelheim Finland Ky Puh/Tel: +358 10 3102 800 Κύπρος
Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: +30 2 10 89 06 300 Sverige
Boehringer Ingelheim AB Tel: +46 8 721 21 00 Latvija
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Latvijas filiāle Tel: +371 67 240 011 United Kingdom
Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +44 1344 424 600 Tato příbalová informace byla naposledy revidována
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/. Příbalová informace: informace pro uživatele Pradaxa 110 mg tvrdé tobolky
dabigatranum etexilatum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.
Pradaxa je lék, který obsahuje léčivou látku dabigatran-etexilát. Účinkuje tak, že zablokuje látku, která se v těle účastní na tvorbě krevních sraženin. Pradaxa se užívá u dospělých k prevenci vzniku krevních sraženin v žilách po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu. Pradaxa je lék používaný ke snížení rizika ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle krevní sraženinou (snížení rizika mrtvice nebo embolie) vzniklou u dospělých pacientů s abnormálním srdečním rytmem (fibrilací síní) a dalšími rizikovými faktory. Pradaxa je lék na ředění krve, který snižuje riziko vzniku krevních sraženin. Pradaxa je lék, který se používá k léčbě krevních sraženin v žilách nohou (hluboká žilní trombóza) a plic (plicní embolie), a k prevenci opakovaného vzniku krevních sraženin v žilách nohou a plic. 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Pradaxa užívat
Neužívejte přípravek Pradaxa
Před užitím přípravku se poraďte se svým lékařem. Možná bude také třeba se během léčby přípravkem Pradaxa poradit s lékařem v případě, že pocítíte příznaky nebo budete muset podstoupit chirurgický zákrok. Oznamte svému lékaři všechna onemocnění, kterými trpíte nebo která jste prodělal(a), a to zejména ta, která jsou uvedena v následujícím seznamu:
Přípravek Pradaxa nepodávejte dětem a dospívajícím mladším 18 let. Další léčivé přípravky a přípravek Pradaxa
Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. Například:
Vliv přípravku Pradaxa na těhotenství a nenarozené dítě není znám. V těhotenství byste přípravek Pradaxa neměla užívat, pokud Vám lékař nesdělí, že je to bezpečné. Ženy ve fertilním věku se během léčby přípravkem Pradaxa mají vyhnout otěhotnění. Během léčby přípravkem Pradaxa byste neměla kojit. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů Pradaxa nemá žádné známé účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. 3. Jak se Pradaxa užívá
Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem. Užívejte přípravek Pradaxa, tak jak Vám doporučil lékař, při následujících onemocněních:
Prevence vzniku krevní sraženiny po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu Doporučená dávka je 220 mg jednou denně (užívá se ve formě 2 tobolek o síle 110 mg). Jestliže máte sníženou funkci ledvin na méně než polovinu nebo pokud je Vám 75 let nebo více, doporučená dávka je 150 mg jednou denně (ve formě 2 tobolek po 75 mg). Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující amiodaron, chinidin nebo verapamil, doporučená dávka je 150 mg jednou denně (ve formě 2 tobolek po 75 mg). Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující verapamil a máte sníženou funkci ledvin na méně než polovinu, je třeba dávku přípravku Pradaxa snížit na 75 mg, protože u Vás může být zvýšené riziko krvácení. Po operaci s náhradou kolenního kloubu
Léčbu přípravkem Pradaxa byste měl(a) zahájit během 1 - 4 hodin po skončení operace užitím jedné tobolky. Poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 10 dní. Po operaci s náhradou kyčelního kloubu
Léčbu přípravkem Pradaxa byste měl(a) zahájit během 1 - 4 hodin po skončení operace užitím jedné tobolky. Poté je nutno pokračovat 2 tobolkami jednou denně po celkovou dobu 28 - 35 dní. U obou typů operace nesmí být léčba zahájena, jestliže dochází ke krvácení v místě operace. Jestliže léčbu nelze zahájit dříve než následující den po operaci, dávkování je třeba zahájit 2 tobolkami jednou denně. Prevence ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle krevní sraženinou vzniklou při abnormálním srdečním rytmu a léčba krevních sraženin v žilách nohou a plic včetně prevence opakovaného vzniku krevních sraženin v žilách nohou a plic Doporučená dávka je 300 mg užívaná ve formě jedné tobolky o síle 150 mg dvakrát denně. Jestliže je Vám 80 let nebo více, je doporučená dávka přípravku Pradaxa 220 mg užívaná ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně. Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující verapamil, je třeba dávku přípravku Pradaxa snížit na 220 mg užívaných dvakrát denně ve formě 1 tobolky po 110 mg, protože u Vás může být zvýšené riziko krvácení. Jestliže je u Vás potenciálně vyšší riziko krvácení, může se Váš lékař rozhodnout předepsat Vám dávku přípravku Pradaxa 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně. Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Tobolku je třeba spolknout celou a zapít sklenicí vody, aby se zajistil transport tobolky do žaludku. Tobolku nelámejte, nekousejte ani nevysypávejte obsah tobolky, protože se tím může zvýšit riziko krvácení. Při užívání tobolek přípravku Pradaxa z blistru dodržujte prosím následující pokyny
Následující obrázky znázorňují, jak vyjmout z blistru tobolky přípravku Pradaxa Oddělte jednodávkový blistr z celého blistru podél perforační linie. Sloupněte fólii na zadní straně blistru a vyjměte tobolku.
Jestliže jste užil(a) více přípravku Pradaxa, než Vám bylo doporučeno, může u Vás nastat zvýšené riziko krvácení. Váš lékař může provést krevní test ke zhodnocení rizika krvácení. Jestliže jste užil(a) vyšší než předepsanou dávku přípravku Pradaxa, informujte o tom ihned svého lékaře. Pokud nastane krvácení, může být nutné chirurgické ošetření nebo léčba transfúzí krve. Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Pradaxa
Prevence vzniku krevních sraženin po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu Pokračujte v užívání zbývajících denních dávek přípravku Pradaxa další den ve stejnou denní dobu. Nezdvojnásobujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku. Prevence ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle krevní sraženinou vzniklou při abnormálním srdečním rytmu a léčba krevních sraženin v žilách nohou a plic včetně prevence opakovaného vzniku krevních sraženin v žilách nohou a plic Zapomenutou dávku lze užít ještě do 6 hodin před následující řádnou dávkou. Zapomenutou dávku je nutno zcela vynechat, pokud zbývající čas do další řádné dávky je kratší než 6 hodin. Nezdvojujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku. Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Pradaxa
Užívejte přípravek Pradaxa přesně tak, jak Vám byl předepsán. Neukončujte užívání přípravku Pradaxa bez předchozí porady s lékařem. Přerušení užívání přípravku Pradaxa může zvýšit riziko vzniku krevní sraženiny u pacientů po operativní náhradě kyčelního nebo kolenního kloubu nebo zvýšit riziko ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle u pacientů s abnormálním srdečním rytmem. Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 4. Možné nežádoucí účinky
Podobně jako všechny léky, může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Pradaxa ovlivňuje srážení krve, a proto většina nežádoucích účinků má vztah k příznakům, jako jsou podlitiny nebo krvácení. Může se vyskytnout velké nebo závažné krvácení, které představuje nejzávažnější nežádoucí účinky a, bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. V některých případech tato krvácení nemusí být zjevná. Jestliže zaznamenáte jakékoli krvácení, které samo nepřestane, nebo pokud zaznamenáte známky rozsáhlého krvácení (výjimečná slabost, únava, bledost, závrať, bolest hlavy nebo nevysvětlitelný otok), ihned informujte lékaře. Váš lékař může rozhodnout o podrobnějším sledování nebo změnit Vaši léčbu. Informujte ihned svého lékaře, pokud se u Vás objeví závažná alergická reakce projevující se dýchacími obtížemi nebo závratí. Nežádoucí účinky uvedené níže jsou seskupeny podle toho, s jakou pravděpodobností nastávají. Prevence vzniku krevních sraženin po operativních náhradách kolenního nebo kyčelního kloubu Časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 10):
Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku. 5. Jak přípravek Pradaxa uchovávat
Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí. Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na krabičce, blistru nebo lahvičce za „Použitelné do:“ nebo „EXP“. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Blistr: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Nevkládejte tobolky do krabiček na léky či do dávkovačů léků, ledaže by tobolky zůstaly v originálním obalu. Lahvička: Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Nevkládejte tobolky do krabiček na léky či do dávkovačů léků. 6. Obsah balení a další informace
Co Pradaxa obsahuje
Pradaxa 110 mg jsou tvrdé tobolky s neprůhledným víčkem světle modré barvy a neprůhledným tělem světle modré barvy. Víčko tobolky je potištěné logem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem „R110“. Přípravek Pradaxa je dodáván v baleních obsahujících 10 x 1, 30 x 1, 60 x 1 tvrdou tobolku, vícenásobných baleních obsahujících 3 krabičky s 60 x 1 tobolkou (180 tvrdých tobolek) nebo vícenásobných baleních obsahujících 2 krabičky s 50 x 1 tobolkou (100 tvrdých tobolek) v hliníkových perforovaných jednodávkových blistrech. Přípravek Pradaxa je k dispozici dále i v baleních obsahujících 60 x 1 tvrdou tobolku v hliníkových perforovaných jednodávkových bílých blistrech. Tvrdé tobolky Pradaxa 110 mg jsou také dodávány v polypropylenových (plastikových) lahvičkách, obsahujících 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo Výrobce Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo a Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Birkendorfer Strasse 65 D-88397 Biberach an der Riss Německo Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci: België/Belgique/Belgien
SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: +32 2 773 33 11 Lietuva
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Lietuvos filialas Tel: +370 37 473922 България
Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко. КГ - клон България Тел: +359 2 958 79 98 Luxembourg/Luxemburg
SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: +32 2 773 33 11 Česká republika
Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Tel: +420 234 655 111 Magyarország
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Magyarországi Fióktelepe Tel: +36 1 299 8900 Danmark
Boehringer Ingelheim Danmark A/S Tlf: +45 39 15 88 88 Malta
Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +44 1344 424 600 Deutschland
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Tel: +49 (0) 800 77 90 900 Nederland
Boehringer Ingelheim b.v. Tel: +31 (0) 800 22 55 889 Eesti
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Eesti filiaal Tel: +372 612 8000 Norge
Boehringer Ingelheim Norway KS Tlf: +47 66 76 13 00 Ελλάδα
Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: +30 2 10 89 06 300 Österreich
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Tel: +43 1 80 105-0 España
Boehringer Ingelheim España S.A. Tel: +34 93 404 51 00 Polska
Boehringer Ingelheim Sp.zo.o. Tel: +48 22 699 0 699 France
Boehringer Ingelheim France S.A.S. Tél: +33 3 26 50 45 33 Portugal
Boehringer Ingelheim, Lda. Tel: +351 21 313 53 00 Hrvatska
Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o. Tel: +385 1 2444 600 România
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Viena-Sucursala Bucuresti Tel: +40 21 302 2800 Ireland
Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: +353 1 295 9620 Slovenija
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Podružnica Ljubljana Tel: +386 1 586 40 00 Ísland Vistor hf. Sími: +354 535 7000 Slovenská republika
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG organizačná zložka Tel: +421 2 5810 1211 Italia
Boehringer Ingelheim Italia S.p.A. Tel: +39 02 5355 1 Suomi/Finland
Boehringer Ingelheim Finland Ky Puh/Tel: +358 10 3102 800 Κύπρος
Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: +30 2 10 89 06 300 Sverige
Boehringer Ingelheim AB Tel: +46 8 721 21 00 Latvija
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Latvijas filiāle Tel: +371 67 240 011 United Kingdom
Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +44 1344 424 600 Tato příbalová informace byla naposledy revidována
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/. Příbalová informace: informace pro uživatele Pradaxa 150 mg tvrdé tobolky
dabigatranum etexilatum Přečtěte si pozorně celou příbalovou informaci dříve, než začnete tento přípravek užívat, protože obsahuje pro Vás důležité údaje.
Pradaxa je lék, který obsahuje léčivou látku dabigatran-etexilát. Účinkuje tak, že zablokuje látku, která se v těle účastní na tvorbě krevních sraženin. Pradaxa je lék používaný ke snížení rizika ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle krevní sraženinou (snížení rizika mrtvice nebo embolie) vzniklou u dospělých pacientů s abnormálním srdečním rytmem (fibrilací síní) a dalšími rizikovými faktory. Pradaxa je lék na ředění krve, který snižuje riziko vzniku krevních sraženin. Pradaxa je lék, který se používá k léčbě krevních sraženin v žilách nohou (hluboká žilní trombóza) a plic (plicní embolie), a k prevenci opakovaného vzniku krevních sraženin v žilách nohou a plic. 2. Čemu musíte věnovat pozornost, než začnete přípravek Pradaxa užívat
Neužívejte přípravek Pradaxa
Před užitím přípravku se poraďte se svým lékařem. Možná bude také třeba se během léčby přípravkem Pradaxa poradit s lékařem v případě, že pocítíte příznaky nebo budete muset podstoupit chirurgický zákrok. Oznamte svému lékaři všechna onemocnění, kterými trpíte nebo která jste prodělal(a), a to zejména ta, která jsou uvedena v následujícím seznamu:
Informujte svého lékaře nebo lékárníka o všech lécích, které užíváte, které jste v nedávné době užíval(a) nebo které možná budete užívat. Například:
Vliv přípravku Pradaxa na těhotenství a nenarozené dítě není znám. V těhotenství byste přípravek Pradaxa neměla užívat, pokud Vám lékař nesdělí, že je to bezpečné. Ženy ve fertilním věku se během léčby přípravkem Pradaxa mají vyhnout otěhotnění. Během léčby přípravkem Pradaxa byste neměla kojit. Řízení dopravních prostředků a obsluha strojů
Pradaxa nemá žádné známé účinky na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. 3. Jak se Pradaxa užívá
Vždy užívejte tento přípravek přesně podle pokynů svého lékaře. Pokud si nejste jistý(á), poraďte se se svým lékařem. Doporučená dávka je 300 mg užívaná ve formě jedné tobolky o síle 150 mg dvakrát denně. Jestliže je Vám 80 let nebo více, je doporučená dávka přípravku Pradaxa 220 mg užívaná ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně. Pokud užíváte léčivé přípravky obsahující verapamil, je třeba dávku přípravku Pradaxa snížit na 220 mg užívaných dvakrát denně ve formě 1 tobolky po 110 mg, protože u Vás může být zvýšené riziko krvácení. Jestliže je u Vás potenciálně vyšší riziko krvácení, může se Váš lékař rozhodnout předepsat Vám dávku přípravku Pradaxa 220 mg užívanou ve formě jedné tobolky o síle 110 mg dvakrát denně. Přípravek Pradaxa může být užíván s jídlem nebo bez jídla. Tobolku je třeba spolknout celou a zapít sklenicí vody, aby se zajistil transport tobolky do žaludku. Tobolku nelámejte, nekousejte ani nevysypávejte obsah tobolky, protože se tím může zvýšit riziko krvácení. Při užívání tobolek přípravku Pradaxa z blistru dodržujte prosím následující pokyny
Následující obrázky znázorňují, jak vyjmout z blistru tobolky přípravku Pradaxa Oddělte jednodávkový blistr z celého blistru podél perforační linie. Sloupněte fólii na zadní straně blistru a vyjměte tobolku.
Jestliže jste užil(a) více přípravku Pradaxa, než Vám bylo doporučeno, může u Vás nastat zvýšené riziko krvácení. Váš lékař může provést krevní test ke zhodnocení rizika krvácení. Jestliže jste užil(a) vyšší než předepsanou dávku přípravku Pradaxa, informujte o tom ihned svého lékaře. Pokud nastane krvácení, může být nutné chirurgické ošetření nebo léčba transfúzí krve. Jestliže jste zapomněl(a) užít přípravek Pradaxa
Zapomenutou dávku lze užít ještě do 6 hodin před následující řádnou dávkou. Zapomenutou dávku je nutno zcela vynechat, pokud zbývající čas do další řádné dávky je kratší než 6 hodin. Nezdvojnásobujte následující dávku, abyste nahradil(a) vynechanou dávku. Jestliže jste přestal(a) užívat přípravek Pradaxa
Užívejte přípravek Pradaxa přesně tak, jak Vám byl předepsán. Neukončujte užívání přípravku Pradaxa bez předchozí porady s lékařem. Přerušení užívání přípravku Pradaxa může zvýšit riziko ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle u pacientů s abnormálním srdečním rytmem. Máte-li jakékoli další otázky, týkající se užívání tohoto přípravku, zeptejte se svého lékaře nebo lékárníka. 4. Možné nežádoucí účinky
Podobně jako všechny léky, může mít i tento přípravek nežádoucí účinky, které se ale nemusí vyskytnout u každého. Pradaxa ovlivňuje srážení krve, a proto většina nežádoucích účinků má vztah k příznakům, jako jsou podlitiny nebo krvácení. Může se vyskytnout velké nebo závažné krvácení, které představuje nejzávažnější nežádoucí účinky a, bez ohledu na jeho lokalizaci může toto krvácení vést k poškození zdraví, ohrožení na životě nebo dokonce k úmrtí. V některých případech tato krvácení nemusí být zjevná. Jestliže zaznamenáte jakékoli krvácení, které samo nepřestane, nebo pokud zaznamenáte známky rozsáhlého krvácení (výjimečná slabost, únava, bledost, závrať, bolest hlavy nebo nevysvětlitelný otok), ihned informujte lékaře. Váš lékař může rozhodnout o podrobnějším sledování nebo změnit Vaši léčbu. Informujte ihned svého lékaře, pokud se u Vás objeví závažná alergická reakce projevující se dýchacími obtížemi nebo závratí. Nežádoucí účinky uvedené níže jsou seskupeny podle toho, s jakou pravděpodobností nastávají. Prevence ucpání cévy v mozku nebo jiné cévy v těle krevní sraženinou vzniklou při abnormálním srdečním rytmu Časté (mohou se vyskytovat až u 1 člověka z 10):
Pokud se u Vás vyskytne kterýkoli z nežádoucích účinků, sdělte to svému lékaři nebo lékárníkovi. Stejně postupujte v případě jakýchkoli nežádoucích účinků, které nejsou uvedeny v této příbalové informaci. Nežádoucí účinky můžete hlásit také přímo prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V. Nahlášením nežádoucích účinků můžete přispět k získání více informací o bezpečnosti tohoto přípravku. 5. Jak přípravek Pradaxa uchovávat
Uchovávejte tento přípravek mimo dohled a dosah dětí. Nepoužívejte tento přípravek po uplynutí doby použitelnosti, uvedené na krabičce, blistru nebo lahvičce za „Použitelné do:“ nebo „EXP“. Doba použitelnosti se vztahuje k poslednímu dni uvedeného měsíce. Blistr: Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Nevkládejte tobolky do krabiček na léky či do dávkovačů léků, ledaže by tobolky zůstaly v originálním obalu. Lahvička: Po otevření je nutno přípravek spotřebovat do 4 měsíců. Uchovávejte v dobře uzavřené lahvičce. Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Nevkládejte tobolky do krabiček na léky či do dávkovačů léků.
Pradaxa 150 mg jsou tvrdé tobolky s neprůhledným víčkem světle modré barvy a neprůhledným tělem bílé barvy. Víčko tobolky je potištěné logem firmy Boehringer Ingelheim, tělo nápisem „R150“. Přípravek Pradaxa je dodáván v baleních obsahujících 10 x 1, 30 x 1, 60 x 1 tvrdou tobolku, vícenásobných baleních obsahujících 3 krabičky s 60 x 1 tobolkou (180 tvrdých tobolek) nebo vícenásobných baleních obsahujících 2 krabičky s 50 x 1 tobolkou (100 tvrdých tobolek) v hliníkových perforovaných jednodávkových blistrech. Přípravek Pradaxa je k dispozici dále i v baleních obsahujících 60 x 1 tvrdou tobolku v hliníkových perforovaných jednodávkových bílých blistrech. Tvrdé tobolky Pradaxa 150 mg jsou také dodávány v polypropylenových (plastikových) lahvičkách, obsahujících 60 tvrdých tobolek. Na trhu nemusí být k dispozici všechny velikosti balení. Držitel rozhodnutí o registraci
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo Výrobce
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Německo a Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Birkendorfer Strasse 65 D-88397 Biberach an der Riss Německo Další informace o tomto přípravku získáte u místního zástupce držitele rozhodnutí o registraci: België/Belgique/Belgien
SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: +32 2 773 33 11 Lietuva
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Lietuvos filialas Tel: +370 37 473922 България
Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко. КГ - клон България Тел: +359 2 958 79 98 Luxembourg/Luxemburg
SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: +32 2 773 33 11 Česká republika
Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Tel: +420 234 655 111 Magyarország
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Magyarországi Fióktelepe Tel: +36 1 299 8900 Danmark
Boehringer Ingelheim Danmark A/S Tlf: +45 39 15 88 88 Malta
Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +44 1344 424 600 Deutschland
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Tel: +49 (0) 800 77 90 900 Nederland
Boehringer Ingelheim b.v. Tel: +31 (0) 800 22 55 889 Eesti
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Eesti filiaal Tel: +372 612 8000 Norge
Boehringer Ingelheim Norway KS Tlf: +47 66 76 13 00 Ελλάδα
Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: +30 2 10 89 06 300 Österreich
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Tel: +43 1 80 105-0 España
Boehringer Ingelheim España S.A. Tel: +34 93 404 51 00 Polska
Boehringer Ingelheim Sp.zo.o. Tel: +48 22 699 0 699 France
Boehringer Ingelheim France S.A.S. Tél: +33 3 26 50 45 33 Portugal
Boehringer Ingelheim, Lda. Tel: +351 21 313 53 00 Hrvatska
Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o. Tel: +385 1 2444 600 România
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Viena-Sucursala Bucuresti Tel: +40 21 302 2800 Ireland
Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: +353 1 295 9620 Slovenija
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Podružnica Ljubljana Tel: +386 1 586 40 00 Ísland Vistor hf. Sími: +354 535 7000 Slovenská republika
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG organizačná zložka Tel: +421 2 5810 1211 Italia
Boehringer Ingelheim Italia S.p.A. Tel: +39 02 5355 1 Suomi/Finland
Boehringer Ingelheim Finland Ky Puh/Tel: +358 10 3102 800 Κύπρος
Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: +30 2 10 89 06 300 Sverige
Boehringer Ingelheim AB Tel: +46 8 721 21 00 Latvija
Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Latvijas filiāle Tel: +371 67 240 011 United Kingdom
Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +44 1344 424 600 Tato příbalová informace byla naposledy revidována
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/. PRADAXA® INFORMAČNÍ KARTA PRO PACIENTA Obsah Pradaxa® dabigatranum etexilatum
Lékař Vám zahájil léčbu přípravkem Pradaxa® (dabigatran-etexilát). Pro bezpečné užívání přípravku Pradaxa®, prosím, považujte informace uvedené na této kartě za důležité. Vzhledem k tomu, že tato karta obsahuje důležité informace o Vaší léčbě, mějte prosím tuto kartu stále u sebe, abyste mohl(a) informovat lékaře o užívání přípravku Pradaxa®. [logo Pradaxa] Pradaxa® Informační karta pro pacienta
Informace o pacientovi
Jméno a příjmení pacienta
Datum narození
Indikace pro antikoagulační léčbu
Dávkování přípravku Pradaxa®
Pro přidání položky do oblíbených musíte být přihlášeni.
Nejdříve se musíte přihlásit.
Pro zaslání nového hesla je nutné zadat e-mailovou adresu, kterou jste zadali při své registraci. Na tento e-mail vám pošleme odkaz, pomocí kterého si budete moci zadat nové heslo.
DOPRAVA ZDARMA
k nákupu nad 599 Kč
Přihlaste se k odběru novinek
a slevový kód vám pošleme e-mailem.
