Oblíbené položky

Úvodní strana » Zdraví a léky » Léky na předpis » Léky na předpis na nervový systém » Léky na předpis používané v psychiatrii

EXELON 4,6 MG/24H 7X9MG Náplast - recenze

Registrovaný léčivý přípravek Více o legislativě
Kód výrobku: 101467

Produkt nelze zakoupit online na českém trhu.

Podobné produkty od stejného výrobce

 
Podrobné informace
Příbalový leták
Recenze
Diskuze

Podrobné informace

Informace o produktu

Výrobce: GLAXOSMITHKLINE
Kód výrobku: 101467
Kód EAN:
Kód SÚKL: 29183
Držitel rozhodnutí: GLAXOSMITHKLINE
Co je Exelon a k čemu se používá Rivastigmin patří do skupiny látek, které se nazývají inhibitory cholinesterázy. Exelon se používá k léčbě poruchy paměti u pacientů s Alzheimerovou chorobou.

Příbalový leták

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

PŘÍLOHA I 

 

SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 

1. 

NÁZEV PŘÍPRAVKU 

 
Exelon 1,5 mg tvrdé tobolky 
 
 
2. 

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 

 
Jedna tobolka obsahuje rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá rivastigminum 1,5 mg. 
 
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 
 
 
3. 

LÉKOVÁ FORMA 

 
Tvrdé tobolky 
 
Tobolka se žlutou vrchní i spodní částí, obsahující téměř bílý až nažloutlý prášek, s červeným potiskem 
„EXELON 1,5 mg“ na spodní části. 
 
 
4. 

KLINICKÉ ÚDAJE 

 
4.1  Terapeutické indikace 
 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence. 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou 
chorobou. 
 
4.2  Dávkování a způsob podání 
 
Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy 
demence nebo demence spojené s Parkinsonovou nemocí. Diagnóza by měla být provedena podle 
současně platných směrnic. Léčba rivastigminem by měla být zahájena pouze v případě, pokud je 
k dispozici pečovatel(ka), který/á bude pravidelně sledovat, zda pacient léčivý přípravek užívá. 
 
Dávkování 
Rivastigmin by měl být podáván dvakrát denně s ranním a večerním jídlem. Tobolky se polykají celé. 
 
Úvodní dávka 
1,5 mg dvakrát denně. 
 
Titrace dávky 
Počáteční dávka je 1,5 mg dvakrát denně. Pokud je tato dávka dobře tolerována nejméně po dobu dvou 
týdnů léčby, může být zvýšena na 3 mg dvakrát denně. Následná zvýšení na 4,5 mg a poté na 6 mg 
dvakrát denně by měla být také založena na dobré toleranci současně užívané dávky a mohou být 
zvažována až minimálně po dvou týdnech léčby na této dávkovací hladině. 
 
Pokud se v průběhu léčby objeví nežádoucí účinky (např. nauzea, zvracení, bolest břicha nebo ztráta 
chuti k jídlu) snížení tělesné hmotnosti nebo zhoršení extrapyramidových příznaků (např. třes) u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou, tyto mohou ustoupit po vynechání jedné nebo více 
dávek. Pokud nežádoucí účinky přetrvávají, měla by být denní dávka dočasně snížena na předchozí 
dobře tolerovanou dávku nebo by měla být léčba přerušena. 
 

Udržovací dávka 
Účinná dávka je 3 až 6 mg dvakrát denně; pro dosažení maximální terapeutické odpovědi by měla být u 
pacientů udržována nejvyšší dobře tolerovaná dávka. Doporučená maximální denní dávka je 6 mg 
dvakrát denně. 
 
Udržovací léčba může pokračovat, dokud existuje terapeutický přínos pro pacienta. Klinický přínos 
rivastigminu by měl být proto pravidelně přehodnocován zvláště u pacientů, kteří jsou léčeni dávkami 
nižšími než 3 mg dvakrát denně. Léčba by měla být přerušena, pokud po 3 měsících léčby udržovací 
dávkou není příznivě upraven pokles příznaků demence. Pokud již dále není přítomen terapeutický 
účinek, mělo by také být zváženo ukončení léčby. 
 
Individuální odpověď na rivastigmin není možno předvídat. Nicméně výraznější účinek léčby byl 
pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou s příznaky středně závažné demence. Podobně větší 
účinek byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří trpěli vizuálními halucinacemi (viz 
bod 5.1). 
 
Terapeutický účinek nebyl ve studiích kontrolovaných placebem sledován déle než 6 měsíců. 
 
Znovu zahájení léčby 
Pokud je léčba přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát 
denně. Titrace dávky by měla být provedena stejným způsobem, jaký je popsán výše. 
 
Porucha funkce ledvin a jater 
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin nebo jater není úprava dávky nutná. 
Vzhledem ke zvýšené expozici u této populace by však u těchto pacientů měla být přísně dodržována 
individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci, neboť pacienti s 
klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít v závislosti na dávce větší výskyt 
nežádoucích účinků. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny, ale 
Exelon tvrdé tobolky mohou být u této populace pacientů používány za předpokladu provádění 
pečlivého monitorování (viz body 4.4 a 5.2). 
 
Pediatrická populace 
Neexistuje žádné relevantní použití Exelonu u pediatrické populace při léčbě Alzheimerovy demence. 
 
4.3  Kontraindikace 
 
Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku 
rivastigmin, jiné deriváty karbamátu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. 
 
Předchozí reakce v místě aplikace rivastigminu transdermálních náplastí připomínající alergickou 
kontaktní dermatitidu (viz bod 4.4). 
 
4.4  Zvláštní upozornění a opatření pro použití 
 
Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách. Pokud je léčba 
přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně, aby byla 
snížena možnost výskytu nežádoucích reakcí (např. zvracení). 
 
U rivastigminu ve formě náplastí se můžou objevit reakce v místě aplikace, které jsou obvykle mírné 
až střední intenzity. Tyto reakce nejsou samy o sobě známkou senzibilizace. Nicméně podávání 
rivastigminu ve formě náplastí může vést k alergické kontaktní dermatitidě. 
 
Za alergická kontatkní dermatitidu by měla být považována reakce v místě aplikace, která je rozšířená za 
hranici náplasti pokud je zřejmá intenzivnější místní reakce (např. zvýšený erytém, edém, papuly, 
puchýřky) a pokud se příznaky výrazně nezlepší do 48 hodin po odstranění náplasti. V těchto případech 
by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 

 
Pacienti, u kterých se objeví reakce v místě aplikace připomínající alergickou kontaktní dermatitidu po 
podání rivastigminu ve formě náplastí a kteří stále vyžadují léčbu rivastigminem, by měli být převedeni 
na perorální léčbu rivastigminem pouze po negativním alergickém testování a pod přísným lékařským 
dohledem. Je možné, že někteří pacienti citliví na rivastigmin ve formě náplastí nemusí být schopni 
užívat rivastigmin v jakékoliv formě. 
 
Vzácně byly z postmarketingových sledování hlášeny případy pacientů, u kterých došlo k alergické 
dermatitidě (diseminované) po podání rivastigminu bez ohledu na způsob podání (perorální, 
transdermální). V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 
Pacienti a pečovatelé by měli být v souladu s tímto poučením. 
 
Titrace dávky: Krátce po zvýšení dávky byly pozorovány nežádoucí účinky (např. hypertenze a 
halucinace u pacientů s Alzheimerovou demencí a zhoršení extrapyramidových symptomů, zejména 
třes, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou). Tyto nežádoucí účinky mohou 
reagovat na snížení dávky. V ostatních případech byla léčba Exelonem zastavena (viz bod 4.8). 
 
Gastrointestinální poruchy, jako je nauzea, zvracení a průjem, souvisí s dávkováním a mohou se 
vyskytnout zvláště při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky (viz bod 4.8). Tyto nežádoucí účinky 
se vyskytují častěji u žen. Projevy dehydratace u pacientů v důsledku dlouhodobého zvracení nebo 
průjmu mohou být zvládnuty intravenózním podáním tekutin a snížením dávky nebo přerušením 
léčby, pokud jsou rozpoznány a léčeny včas. Dehydratace může mít závažné důsledky. 
 
U pacientů s Alzheimerovou chorobou může dojít ke snížení tělesné hmotnosti. Snížení tělesné 
hmotnosti u těchto pacientů souvisí s léčbou inhibitory cholinesterázy včetně rivastigminu. Během 
léčby by měla být sledována tělesná hmotnost pacienta. 
 
V případě silného zvracení spojeného s léčbou rivastigminem se musí vhodně upravit dávkování, jak je 
doporučeno v bodu 4.2. Některé případy silného zvracení byly spojeny s rupturou jícnu (viz bod 4.8). 
Takové případy se vyskytly zejména po zvýšení dávky nebo při podávání vysokých dávek rivastigminu. 
 
Rivastigmin může vyvolat bradykardii, která představuje rizikový faktor pro výskyt torsade de pointes, 
převážně u pacientů s rizikovými faktory. Doporučuje se opatrnost u pacientů s vyšším rizikem vzniku 
torsade de pointes; například u pacientů s nekompenzovaným srdečním selháním, u pacientů, kteří 
nedávno prodělali infarkt myokardu, u pacientů s bradyarytmii, u pacientů, kteří mají predispozici k 
hypokalémii nebo hypomagnezémii, nebo kterým jsou současně podávány léčivé přípravky vyvolávající 
prodloužení QT intervalu a/nebo torsade de pointes (viz bod 4.5 a 4.8). 
 
Při užívání rivastigminu je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se syndromem nemocného sinu nebo s 
jinými poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, atrioventrikulární blokáda) (viz bod 4.8). 
 
Rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny. Léčbě pacientů s aktivním žaludečním 
nebo duodenálním vředem nebo pacientů s predispozicí k těmto stavům by měla být věnována 
pozornost. 
 
Inhibitory cholinesterázy by měly být předepisovány s opatrností u pacientů s anamnézou astmatu nebo 
obstrukční plicní nemoci. 
 
Cholinomimetika mohou indukovat nebo vyvolat recidivu obstrukce močových cest a epileptické 
záchvaty. Při léčbě pacientů, kteří jsou predisponováni k těmto nemocem, se doporučuje opatrnost. 
 
Použití rivastigminu u pacientů s vážnou demencí Alzheimerovy choroby nebo demencí spojenou 
s Parkinsonovou nemocí s jinými typy demence nebo jinými typy poruchy paměti (např. snížení 
rozpoznávacích funkcí, vyvolané věkem) nebylo sledováno a proto se použití u této populace pacientů 
nedoporučuje. 

 
Podobně jako jiná cholinomimetika může rivastigmin vyvolat recidivu nebo indukovat extrapyramidové 
příznaky. Zhoršení (včetně bradykineze, dyskineze, abnormální chůze) a zvýšený výskyt nebo intenzita 
tremoru byly pozorovány u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou (viz bod 4.8). Tyto 
příhody vedly v některých případech k přerušení podávání rivastigminu (např. přerušení léčby z důvodu 
tremoru 1,7% u skupiny s rivastigminem vs 0% s placebem). Kvůli těmto nežádoucím účinkům se 
doporučuje klinické sledování. 
 
Zvláštní skupiny 
Pacienti s klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít větší výskyt 
nežádoucích účinků (viz bod 4.2 a 5.2). Dávkování s titrací musí být pečlivě sledováno v závislosti na 
individuální snášenlivosti. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny. 
Podávání přípravku Exelon je i u této populace pacientů možné, pečlivé sledování je nezbytné. 
 
Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg mohou mít více nežádoucích účinků a je u nich 
pravděpodobnější přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků. 
 
4.5  Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 
 
Jako inhibitor cholinesterázy může rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií 
sukcinylcholinového typu. Je doporučena obezřetnost při výběru anestetik. V případě potřeby může být 
zvážena úprava dávkování nebo dočasné pozastavení léčby. 
 
Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům a možným aditivním účinkům by rivastigmin neměl 
být podáván současně s jinými cholinomimetickými látkami. Rivastigmin může také ovlivňovat 
účinky anticholinergních léčivých přípravků (např. oxybutynin, tolterodin). 
 
Aditivní účinky vedoucí k bradykardii (což může vést k synkopám) byly hlášeny při kombinovaném 
použití různých betablokátorů (včetně atenololu) s rivastigminem. U kardiovaskulárních betablokátorů se 
očekává, že budou spojeny s největším rizikem, ale dle dosavadních obdržených zpráv byly hlášeny i u 
pacientů užívajících jiné betablokátory. Proto je nutná opatrnost, pokud se rivastigmin podává v 
kombinaci s betablokátory, a také dalšími bradykardizujícími látkami (např. antiarytmika třídy III, 
antagonisté kalciových kanálů, glykosid digitalis, pilokarpin). 
 
Vzhledem k tomu že bradykardie představuje rizikový faktor pro vznik torsades de pointes, kombinace 
rivastigminu s léčivými přípravky indukujícími torsades de pointes, jako jsou antipsychotika, tedy 
některé fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), benzamidy (sulpirid, sultoprid, amisulprid, 
tiaprid, veraliprid), pimozid, haloperidol, droperidol, cisaprid, citalopram, difemanil, erythromycin i.v., 
halofantrin, mizolastin, methadon, pentamidin a moxifloxacin, je třeba podávat s opatrností a může být 
také nutné klinické sledování včetně (EKG). 
 
Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi 
rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení protrombinového 
času, vyvolané warfarinem, není podáním rivastigminu ovlivněno. Při současném podávání digoxinu a 
rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na převodní systém srdeční. 
 
Ačkoli rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek, zprostředkovaný 
butyrylcholinesterázou, jeví se metabolické interakce s jinými léčivými přípravky podle způsobu 
metabolismu rivastigminu jako nepravděpodobné. 
 

4.6  Fertilita, těhotenství a kojení 
 
Těhotenství 
U zvířat rivastigmin a/nebo metabolity přecházejí přes placentu. Není známo, zda k tomu dochází i u 
lidí. Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání během těhotenství.. V peri-/postnatálních studiích na 
potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství 
podáván, pokud to není nezbytně nutné. 
 
Kojení 
U zvířat se rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se rivastigmin vylučuje do mateřského 
mléka. Proto by ženy užívající rivastigmin neměly kojit. 
 
Fertilita 
U potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na plodnost ani reprodukční 
schopnost (viz bod 5.3). Účinky rivastigminu na lidskou fertilitu nejsou známy. 
 
4.7  Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje 
 
Alzheimerova choroba může způsobit postupné zhoršování schopnosti řídit, nebo ohrozit schopnost 
obsluhovat stroje. Kromě toho může rivastigmin vyvolat závratě a ospalost, zvláště při zahájení léčby 
nebo zvýšení dávky. Následkem je malý nebo mírný vliv rivastigminu na schopnost řídit nebo 
obsluhovat stroje. Proto by schopnost řídit nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí, 
užívajících rivastigmin, měla být pravidelně vyhodnocována ošetřujícím lékařem. 
 
4.8  Nežádoucí účinky 
 
Shrnutí bezpečnostního profilu 
Nejčastěji popisovanými nežádoucími účinky (adverse reactions - ADR) jsou gastrointestinální 
poruchy zahrnující nauzeu (38%) a zvracení (23%), které se objevují zvláště během titrace dávky. 
V klinických studiích byly ženy citlivější k výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků a úbytku 
tělesné hmotnosti než muži. 
 
Tabulkový seznam nežádoucích účinků 
Nežádoucí účinky v tabulce 1 a tabulce 2 jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů databáze 
MedDRA a četnosti výskytu. Četnost výskytu je definována s použitím následující konvence: velmi 
časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až 
<1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). 
 
Následující nežádoucí účinky, uvedené v tabulce 1, byly shromážděny u pacientů s Alzheimerovou 
demencí léčených Exelonem. 
 
Tabulka 1 
 
Infekce a infestace 
 

Velmi vzácné 

Infekce močových cest 

Poruchy metabolismu a výživy 
 

Velmi časté 

Anorexie 

 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Není známo 

Dehydratace 

 
Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Noční můry 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Zmatenost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Méně časté 

Nespavost 

 

Méně časté 

Deprese 

 

Velmi vzácné 

Halucinace 

 

Není známo 

Agresivita, neklid 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Závratě 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Třes 

 

Méně časté 

Synkopa 

 

Vzácné 

Epileptické záchvaty 

 

Velmi vzácné 

Extrapyramidové příznaky (včetně zhoršení Parkinsonovy 
choroby) 

Srdeční poruchy 
 

Vzácné 

Angina pectoris 

 

Velmi vzácné 

Srdeční arytmie (např. bradykardie, atrioventrikulární 
blokáda, fibrilace síní a tachykardie) 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 
 

Velmi vzácné 

Hypertenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Velmi časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Vzácné 

Žaludeční a duodenální vředy 

 

Velmi vzácné 

Gastrointestinální krvácení 

 

Velmi vzácné 

Pankreatitida 

 

Není známo 

Několik případů silného zvracení spojeného s rupturou jícnu 
(viz bod 4.4) 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Méně časté 

Zvýšení jaterních testů 

 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Vzácné 

Vyrážka 

 

Není známo 

Svědění, alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Malátnost 

 

Méně časté 

Pády 

Vyšetření 
 

Časté 

Snížení tělesné hmotnosti 

 

Následující další nežádoucí účinky byly zaznamenány v souvislosti s Exelonem transdermálními 
náplastmi: delirium, horečka, snížená chuť k jídlu, inkontinence moči (časté), psychomotorická 
hyperaktivita (méně časté), erytém, kopřivka, pochýře, alergická dermatitida (není známo). 
 
V tabulce 2 jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené v průběhu klinických studiích u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, kteří byli léčeni Exelonem ve formě tobolek. 
 
Tabulka 2 
 
Poruchy metabolismu a výživy 
 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Časté 

Dehydratace 

Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Nespavost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Halucinace, vizuální 

 

Časté 

Deprese 

 

Není známo 

Agresivita 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Třes 

 

Časté 

Závratě 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

 

Časté 

Bradykineze 

 

Časté 

Dyskineze 

 

Časté 

Hypokineze 

 

Časté 

Rigidita ozubeného kola 

 

Méně časté 

Dystonie 

Srdeční poruchy 
 

Časté 

Bradykardie 

 

Méně časté 

Fibrilace síní 

 

Méně časté 

Atrioventrikulární blokáda 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 

 

 

Časté 

Hypertenze 

 

Méně časté 

Hypotenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Časté 

Zvýšené vylučování slin 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Není známo 

Alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Velmi časté 

Pády 

 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Poruchy chůze 

 

Časté 

Parkinsonská chůze 

 

Následující další nežádoucí účinek byl pozorován ve studii u pacientů s demencí u Parkinsonovy 
choroby léčených Exelon transdermálními náplastmi: neklid (časté). 
 
V tabulce 3 jsou uvedeny počty a procentuální podíl pacientů ze specifické 24týdenní klinické studie 
s Exelonem, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, s předem stanovenými 
nežádoucími účinky, které mohou reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy nemoci. 
 
Tabulka 3 
 
Predefinované nežádoucí účinky, které mohou 
reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy choroby u 
pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou 
chorobou 

Exelon 

n (%) 

Placebo 

n (%) 

Celkový počet pacientů ve studii 

362 (100) 

179 (100) 

Celkový počet pacientů s predefinovanými NÚ 

99 (27,3) 

28 (15,6) 

Třes 

37 (10,2) 

7 (3,9) 

Pád 

21 (5,8) 

11 (6,1) 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

12 (3,3) 

2 (1,1) 

Zvýšené vylučování slin 

5 (1,4) 

Dyskineze 

5 (1,4) 

1 (0,6) 

Parkinsonismus 

8 (2,2) 

1 (0,6) 

Hypokineze 

1 (0,3) 

Porucha hybnosti 

1 (0,3) 

Bradykineze 

9 (2,5) 

3 (1,7) 

Dystonie 

3 (0,8) 

1 (0,6) 

Abnormální chůze 

5 (1,4) 

Svalová rigidita 

1 (0,3) 

Porucha rovnováhy 

3 (0,8) 

2 (1,1) 

Muskuloskeletální ztuhlost 

3 (0,8) 

Ztuhlost 

1 (0,3) 

Motorická dysfunkce 

1 (0,3) 

 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to 
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, 
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích 
účinků uvedeného v 

Dodatku V

. 

 
4.9  Předávkování 
 
Příznaky 
Většina případů náhodného předávkování nebyla spojena s žádnými klinickými známkami nebo 
příznaky a téměř všichni pacienti se rozhodli pokračovat v léčbě rivastigminem 24 hodin po 
předávkování. 
 
Byla hlášena cholinergní toxicita s muskarinovými symptomy, které jsou pozorovány při mírné otravě, 
jako jsou mióza, návaly horka, poruchy trávení včetně bolesti břicha, nauzey, zvracení a průjmu, 
bradykardie, bronchospasmus a zvýšená bronchiální sekrece, nadměrné pocení, mimovolní močení 
a/nebo defekace, slzení, hypotenze a zvýšená tvorba slin. 
 
V závažnějších případech mohou nikotinové účinky vytvářet svalovou slabost, fascikulace, křeče a 
respirační zástavu s možnými fatálními důsledky. 
 
Po uvedení na trh se vyskytly případy závratě, tremoru, bolesti hlavy, somnolence, stavu zmatenosti, 
hypertenze, halucinací a malátnosti. 
 

10 

Léčba 
Jelikož plazmatický poločas rivastigminu je přibližně 1 hodina a délka trvání inhibice 
acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování 
nebyla následujících 24 hodin podána žádná další dávka rivastigminu. Při předávkování 
doprovázeném závažnou nauzeou a zvracením by se mělo zvážit podání antiemetik. Symptomatická 
léčba dalších nežádoucích účinků by se měla provádět podle potřeby. 
 
V případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 
0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití 
skopolaminu jako antidota se nedoporučuje. 
 
 
5. 

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 

 
5.1  Farmakodynamické vlastnosti 
 
Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03 
 
Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje 
cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními 
cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou 
u demence spojené s Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou způsobeny deficitem 
cholinergního přenosu. 
 
Rivastigmin se kovalentně váže na svůj cílový enzym, se kterým tvoří komplex, čímž tento enzym 
dočasně inaktivuje. U zdravých mladých mužů snižuje během první 1,5 hodiny po podání perorální 
dávky 3 mg rivastigminu aktivitu acetylcholinesterázy (AchE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně 
o 40%. Aktivita enzymu se navrací k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního 
inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice acetylcholinesterázy 
v mozkomíšním moku, vyvolaná rivastigminem, závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát 
denně, což byla nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v mozkomíšním 
moku byla u 14 pacientů s Alzheimerovou chorobou, léčených rivastigminem, podobná inhibici 
acetylcholinesterázy. 
 
Klinické studie u Alzheimerovy choroby 
Účinnost rivastigminu byla stanovena při použití tří nezávislých hodnotících testů (škál) pro jednotlivé 
oblasti, které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech. Patří sem ADAS-Cog 
(Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na 
výkonu), CIBIC-Plus (Clinician’s Interview Based Impression of Change-Plus, celkové hodnocení 
pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele) a PDS (Progressive Deterioration Scale, 
hodnocení činností každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, jídlo, 
oblékání, domácí práce, jako je nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí a zapojení se 
do činností souvisících s penězi, atd.). 
 
Pacienti ve studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
 

11 

Výsledky dosažené u pacientů klinicky reagujících na léčbu byly shrnuty ze dvou studií hodnotících 
flexibilní dávky z celkem tří hlavních multicentrických studií trvajících 26 týdnů, provedených 
u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou demencí. Tyto výsledky jsou uvedeny níže 
v tabulce 4. Klinicky relevantní zlepšení v těchto studiích bylo definováno jako zlepšení nejméně o 
4 body v porovnání s dřívějším stavem na ADAS-Cog, zlepšení na CIBIC-Plus, nebo nejméně 10% 
zlepšení na PDS. 
 
Kromě toho je v téže tabulce uvedena post-hoc definice odpovědi. Sekundární definice klinické 
odpovědi na léčbu vyžadovala nejméně 4bodové zlepšení na ADAS-Cog, žádné zhoršení na 
CIBIC-Plus a žádné zhoršení na PDS. Průměrná aktuální denní dávka u pacientů odpovídajících na 
léčbu ve skupině léčené dávkou 6–12 mg denně, kteří odpovídají této definici, byla 9,3 mg. Je důležité 
poznamenat, že škály používané v této indikaci se liší a přímé srovnání výsledků dosažených různými 
terapeutickými přípravky není platné. 
 
Tabulka 4 
 

 

Pacienti s klinicky signifikantní odpovědí (%) 

 

Úmysl léčit (intent to treat)  Započítané poslední pozorování 

Měřítko odpovědi 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=473 

Placebo 

 

N=472 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=379 

Placebo 

 

N=444 

ADAS-Cog: zlepšení 
nejméně o 4 body 

21*** 

 

12 

 

25*** 

 

12 

CIBIC-Plus: zlepšení 

29*** 

18 

32*** 

19 

PDS: zlepšení nejméně o 
10% 

26*** 

17 

30*** 

18 

Nejméně 4bodové zlepšení 
na ADAS-Cog bez zhoršení 
na CIBIC-Plus a na PDS 

10* 

 

 

12** 

 

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 
 

12 

Klinické studie u demence spojené s Parkinsonovou chorobou 
Účinnost rivastigminu u demence spojené s Parkinsonovou chorobou byla prokázána ve 24týdenní 
multicentrické dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii a ve 24týdenní otevřené prodloužené 
fázi. Pacienti zařazení do této studie měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
Účinnost byla stanovena užitím dvou nezávislých hodnotících testů (škál), které byly během 6 měsíců 
hodnoceny v pravidelných intervalech, jak je níže znázorněno v tabulce 5: ADAS-Cog, měření 
rozpoznávání a souhrnné měření ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinician’s 
Global Impression of Change). 
 
Tabulka 5 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADCS-CGIC 
Exelon 
 

ADCS-
CGIC
 
Placebo 
 

ITT + RDO populace 

(n=329) 

(n=161) 

(n=329) 

(n=165) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

23,8 ± 10,2 
 
2,1 ± 8,2 

24,3 ± 10,5 
 
-0,7 ± 7,5 

n/a 
 
3,8 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

2,88

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

0,007

2

 

 

 

 

 

 

ITT - LOCF populace 

(n=287) 

(n=154) 

(n=289) 

(n=158) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

24,0 ± 10,3 
 
2,5 ± 8,4 

24,5 ± 10,6 
 
-0,8 ± 7,5 

n/a 
 
3,7 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

3,54

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

<0,001

2

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 

2

 Průměrné údaje uvedené pro zjednodušení, analýza kategorií provedená prostřednictvím van 

Elterenova testu 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno poslední sledování 
(Last Observation Carried Forward) 
 

13 

Ačkoliv byl léčebný účinek prokázán v celé sledované populaci, údaje naznačovaly, že výraznější 
léčebný účinek ve srovnání s placebem byl pozorován ve skupině pacientů s mírnou demencí spojenou 
s Parkinsonovou chorobou. Podobně výraznější léčebný účinek byl pozorován u těch pacientů, kteří 
měli vizuální halucinace (viz tabulka 6). 
 
Tabulka 6 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

 

Pacienti s vizuálními 
halucinacemi
 

Pacienti bez vizuálních 
halucinací 

 

 

 

 

 

ITT + RDO populace 

(n=107) 

(n=60) 

(n=220) 

(n=101) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

25,4 ± 9,9 
 
1,0 ± 9,2 

27,4 ± 10,4 
 
-2,1 ± 8,3 

23,1 ± 10,4 
 
2,6 ± 7,6 

22,5 ± 10,1 
 
0,1 ± 6,9 

Upravený léčebný rozdíl 

4,27

1

 

2,09

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,015

1

 

 

Pacienti se středně závažnou 
demencí (MMSE 10-17) 

Pacienti s mírnou demencí 
(MMSE 18-24)
 

 

 

 

 

 

ITT + RDO population 

(n=87) 

(n=44) 

(n=237) 

(n=115) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

32,6 ± 10,4 
 
2,6 ± 9,4 

33,7 ± 10,3 
 
-1,8 ± 7,2 

20,6 ± 7,9 
 
1,9 ± 7,7 

20,7 ± 7,9 
 
-0,2 ± 7,5 

Upravený léčebný rozdíl 

4,73

1

 

2,14

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,010

1

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs) 
 
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií 
s přípravkem Exelon u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence a 
v léčbě demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou (informace o použití u dětí viz 
bod 4.2). 
 
5.2  Farmakokinetické vlastnosti 
 
Absorpce 
Rivastigmin je rychle a úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy 
přibližně za 1 hodinu. Následkem interakce rivastigminu s cílovým enzymem je zvýšení biologické 
dostupnosti asi 1,5krát větší, než by se očekávalo ze zvýšení dávky. Absolutní biologická dostupnost 
po dávce 3 mg je asi 36%13%. Podání rivastigminu s jídlem zpomaluje absorpci (t

max

) o 90 minut a 

snižuje C

max

 a zvyšuje AUC přibližně o 30%. 

 
Distribuce 
Vazba rivastigminu na bílkoviny je přibližně 40%. Snadno přechází hematoencefalickou bariérou a 
jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg. 

14 

 
Biotransformace 
Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován (plazmatický poločas je přibližně 1 hodina), primárně 
hydrolýzou prostřednictvím cholinesterázy na dekarbamylovaný metabolit. In vitro tento metabolit jen 
minimálně inhibuje acetylcholinesterázu (<10%). 
 
Na základě studie in vitro se neočekává žádná farmakokinetická interakce s léčivými přípravky, které 
jsou metabolizovány těmito izoenzymy cytochromů: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, 
CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19, nebo CYP2B6. Na základě důkazů studií na zvířatech se hlavní 
izoenzymy cytochrómu P450 podílejí na metabolismu rivastigminu jen minimálně. Celková 
plazmatická clearance rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po 
intravenózní dávce 2,7 mg se snížila na 70 l/h. 
 
Eliminace 
Nezměněný rivastigmin se v moči nenachází; vylučování metabolitů močí představuje hlavní cestu 
eliminace. Po podání 

14

C-rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90%) během 

24 hodin. Méně než 1% podané dávky se vyloučí stolicí. U pacientů s Alzheimerovou chorobou 
nedochází k akumulaci rivastigminu nebo jeho dekarbamylovaného metabolitu. 
 
Populační farmakokinetická analýza ukázala, že užívání nikotinu zvyšuje perorální clearance 
rivastigminu o 23% u pacientů s Alzheimerovou chorobou (n = 75 kuřáků a 549 nekuřáků) po dávkách 
rivastigminu v perorálních tobolkách až do 12 mg/den. 
 
Starší lidé 
Ačkoli je biologická dostupnost rivastigminu ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky větší u 
starších lidí, studie u pacientů s Alzheimerovou chorobou ve věku 50 až 92 let neprokázaly žádnou 
změnu biologické dostupnosti v souvislosti s věkem. 
 
Porucha funkce jater 
Ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater 
C

max

 rivastigminu přibližně o 60% vyšší a AUC rivastigminu více než dvakrát vyšší. 

 
Porucha funkce ledvin 
C

max

 a AUC rivastigminu byly u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin více než dvakrát 

vyšší ve srovnání se zdravými subjekty; u pacientů se vážnou poruchou funkce ledvin však nedošlo ke 
změnám C

max

 a AUC rivastigminu. 

 
5.3  Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti 
 
Studie sledující opakovanou toxicitu na potkanech, myších a psech odhalily pouze účinky souvisící 
s nadměrným farmakologickým účinkem. Nebyla pozorována žádná orgánová toxicita. Vzhledem 
k citlivosti použitých zvířecích modelů nebylo dosaženo žádné hranice toxicity, která by byla adekvátní 
použití tohoto léku u lidí. 
 
Ve standardních in vitro in vivo testech nepůsobil rivastigmin mutagenně kromě testu 
chromozomální aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 10

4

krát vyšší, než je maximální 

klinická expozice. Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní. Hlavní metabolit 
NAP226-90 také neprokázal genotoxický potenciál. 
 
Ve studiích na myších a potkanech nebyly zjištěny žádné známky karcinogenity v maximální tolerované 
dávce, ačkoli expozice rivastigminu a jeho metabolitům byla nižší než expozice u člověka. Při porovnání 
na plochu tělesného povrchu odpovídá expozice rivastigminu a jeho metabolitům přibližně maximální 
doporučené dávce u člověka 12 mg/den, avšak při srovnání s maximální dávkou u člověka bylo u zvířat 
dosaženo přibližně 6násobku této dávky. 
 

15 

U zvířat prostupuje rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím 
samicím potkanů a králíků nebyl prokázán teratogenní účinek rivastigminu. Ve studiích s perorálním 
podáním se samci a samicemi potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na 
plodnost nebo reprodukční schopnost u rodičovské generace, nebo u potomstva. 
 
Ve studiích zaměřených na králíky byl zjištěn potenciál rivastigminu k mírnému podráždění očí/sliznice. 
 
 
6. 

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 

 
6.1  Seznam pomocných látek 
 
Želatina 
Magnesium-stearát 
Hypromelosa 
Mikrokrystalická celulosa 
Koloidní bezvodý oxid křemičitý 
Žlutý oxid železitý (E172) 
Červený oxid železitý (E172) 
Oxid titaničitý (E171) 
Šelak 
 
6.2  Inkompatibility 
 
Neuplatňuje se. 
 
6.3  Doba použitelnosti 
 
5 let 
 
6.4  Zvláštní opatření pro uchovávání 
 
Uchovávejte při teplotě do 30°C. 
 
6.5  Druh obalu a obsah balení 
 

Blistr - průhledná PVC nosná část s modrou krycí fólií, obsahující 14 tobolek. Každá krabička 
obsahuje 28, 56 nebo 112 tobolek. 

HDPE lahvička zapečetěná uzavřená plastovým uzávěrem. Každá lahvička obsahuje 
250 tobolek. 

 
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 
 
6.6  Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku 
 
Žádné zvláštní požadavky. 
 
 
7. 

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 

 
Novartis Europharm Limited 
Frimley Business Park 
Camberley GU16 7SR 
Velká Británie 
 

16 

 
8. 

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 

 
EU/1/98/066/001-3 
EU/1/98/066/014 
 
 
9. 

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 

 
Datum první registrace: 12. května 1998 
Datum posledního prodloužení registrace: 12. května 2008 
 
 
10.  DATUM REVIZE TEXTU 
 
 
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské 
agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu 

17 

1. 

NÁZEV PŘÍPRAVKU 

 
Exelon 3,0 mg tvrdé tobolky 
 
 
2. 

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 

 
Jedna tobolka obsahuje rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá rivastigminum 3,0 mg. 
 
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 
 
 
3. 

LÉKOVÁ FORMA 

 
Tvrdé tobolky 
 
Tobolka s oranžovou vrchní i spodní částí, obsahující téměř bílý až nažloutlý prášek, s červeným 
potiskem „EXELON 3 mg“ na spodní části. 
 
 
4. 

KLINICKÉ ÚDAJE 

 
4.1  Terapeutické indikace 
 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence. 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou 
chorobou. 
 
4.2  Dávkování a způsob podání 
 
Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy 
demence nebo demence spojené s Parkinsonovou nemocí. Diagnóza by měla být provedena podle 
současně platných směrnic. Léčba rivastigminem by měla být zahájena pouze v případě, pokud je 
k dispozici pečovatel(ka), který/á bude pravidelně sledovat, zda pacient léčivý přípravek užívá. 
 
Dávkování 
Rivastigmin by měl být podáván dvakrát denně s ranním a večerním jídlem. Tobolky se polykají celé. 
 
Úvodní dávka 
1,5 mg dvakrát denně. 
 
Titrace dávky 
Počáteční dávka je 1,5 mg dvakrát denně. Pokud je tato dávka dobře tolerována nejméně po dobu dvou 
týdnů léčby, může být zvýšena na 3 mg dvakrát denně. Následná zvýšení na 4,5 mg a poté na 6 mg 
dvakrát denně by měla být také založena na dobré toleranci současně užívané dávky a mohou být 
zvažována až minimálně po dvou týdnech léčby na této dávkovací hladině. 
 
Pokud se v průběhu léčby objeví nežádoucí účinky (např. nauzea, zvracení, bolest břicha nebo ztráta 
chuti k jídlu) snížení tělesné hmotnosti nebo zhoršení extrapyramidových příznaků (např. třes) u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou, tyto mohou ustoupit po vynechání jedné nebo více 
dávek. Pokud nežádoucí účinky přetrvávají, měla by být denní dávka dočasně snížena na předchozí 
dobře tolerovanou dávku nebo by měla být léčba přerušena. 
 
Udržovací dávka 
Účinná dávka je 3 až 6 mg dvakrát denně; pro dosažení maximální terapeutické odpovědi by měla být u 
pacientů udržována nejvyšší dobře tolerovaná dávka. Doporučená maximální denní dávka je 6 mg 
dvakrát denně. 

18 

 
Udržovací léčba může pokračovat, dokud existuje terapeutický přínos pro pacienta. Klinický přínos 
rivastigminu by měl být proto pravidelně přehodnocován zvláště u pacientů, kteří jsou léčeni dávkami 
nižšími než 3 mg dvakrát denně. Léčba by měla být přerušena, pokud po 3 měsících léčby udržovací 
dávkou není příznivě upraven pokles příznaků demence. Pokud již dále není přítomen terapeutický 
účinek, mělo by také být zváženo ukončení léčby. 
 
Individuální odpověď na rivastigmin není možno předvídat. Nicméně výraznější účinek léčby byl 
pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou s příznaky středně závažné demence. Podobně větší 
účinek byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří trpěli vizuálními halucinacemi (viz 
bod 5.1). 
 
Terapeutický účinek nebyl ve studiích kontrolovaných placebem sledován déle než 6 měsíců. 
 
Znovu zahájení léčby 
Pokud je léčba přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát 
denně. Titrace dávky by měla být provedena stejným způsobem, jaký je popsán výše. 
 
Porucha funkce ledvin a jater 
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin nebo jater není úprava dávky nutná. 
Vzhledem ke zvýšené expozici u této populace by však u těchto pacientů měla být přísně dodržována 
individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci, neboť pacienti s 
klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít v závislosti na dávce větší výskyt 
nežádoucích účinků. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny, ale 
Exelon tvrdé tobolky mohou být u této populace pacientů používány za předpokladu provádění 
pečlivého monitorování (viz body 4.4 a 5.2). 
 
Pediatrická populace 
Neexistuje žádné relevantní použití Exelonu u pediatrické populace při léčbě Alzheimerovy demence. 
 
4.3  Kontraindikace 
 
Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku 
rivastigmin, jiné deriváty karbamátu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. 
 
Předchozí reakce v místě aplikace rivastigminu transdermálních náplastí připomínající alergickou 
kontaktní dermatitidu (viz bod 4.4). 
 
4.4  Zvláštní upozornění a opatření pro použití 
 
Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách. Pokud je léčba 
přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně, aby byla 
snížena možnost výskytu nežádoucích reakcí (např. zvracení). 
 
U rivastigminu ve formě náplastí se můžou objevit reakce v místě aplikace, které jsou obvykle mírné 
až střední intenzity. Tyto reakce nejsou samy o sobě známkou senzibilizace. Nicméně podávání 
rivastigminu ve formě náplastí může vést k alergické kontaktní dermatitidě. 
 
Za alergická kontatkní dermatitidu by měla být považována reakce v místě aplikace, která je rozšířená za 
hranici náplasti pokud je zřejmá intenzivnější místní reakce (např. zvýšený erytém, edém, papuly, 
puchýřky) a pokud se příznaky výrazně nezlepší do 48 hodin po odstranění náplasti. V těchto případech 
by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 

19 

Pacienti, u kterých se objeví reakce v místě aplikace připomínající alergickou kontaktní dermatitidu po 
podání rivastigminu ve formě náplastí a kteří stále vyžadují léčbu rivastigminem, by měli být převedeni 
na perorální léčbu rivastigminem pouze po negativním alergickém testování a pod přísným lékařským 
dohledem. Je možné, že někteří pacienti citliví na rivastigmin ve formě náplastí nemusí být schopni 
užívat rivastigmin v jakékoliv formě. 
 
Vzácně byly z postmarketingových sledování hlášeny případy pacientů, u kterých došlo k alergické 
dermatitidě (diseminované) po podání rivastigminu bez ohledu na způsob podání (perorální, 
transdermální). V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 
Pacienti a pečovatelé by měli být v souladu s tímto poučením. 
 
Titrace dávky: Krátce po zvýšení dávky byly pozorovány nežádoucí účinky (např. hypertenze a 
halucinace u pacientů s Alzheimerovou demencí a zhoršení extrapyramidových symptomů, zejména 
třes, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou). Tyto nežádoucí účinky mohou 
reagovat na snížení dávky. V ostatních případech byla léčba Exelonem zastavena (viz bod 4.8). 
 
Gastrointestinální poruchy, jako je nauzea, zvracení a průjem, souvisí s dávkováním a mohou se 
vyskytnout zvláště při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky (viz bod 4.8). Tyto nežádoucí účinky 
se vyskytují častěji u žen. Projevy dehydratace u pacientů v důsledku dlouhodobého zvracení nebo 
průjmu mohou být zvládnuty intravenózním podáním tekutin a snížením dávky nebo přerušením 
léčby, pokud jsou rozpoznány a léčeny včas. Dehydratace může mít závažné důsledky. 
 
U pacientů s Alzheimerovou chorobou může dojít ke snížení tělesné hmotnosti. Snížení tělesné 
hmotnosti u těchto pacientů souvisí s léčbou inhibitory cholinesterázy včetně rivastigminu. Během 
léčby by měla být sledována tělesná hmotnost pacienta. 
 
V případě silného zvracení spojeného s léčbou rivastigminem se musí vhodně upravit dávkování, jak je 
doporučeno v bodu 4.2. Některé případy silného zvracení byly spojeny s rupturou jícnu (viz bod 4.8). 
Takové případy se vyskytly zejména po zvýšení dávky nebo při podávání vysokých dávek rivastigminu. 
 
Rivastigmin může vyvolat bradykardii, která představuje rizikový faktor pro výskyt torsade de pointes, 
převážně u pacientů s rizikovými faktory. Doporučuje se opatrnost u pacientů s vyšším rizikem vzniku 
torsade de pointes; například u pacientů s nekompenzovaným srdečním selháním, u pacientů, kteří 
nedávno prodělali infarkt myokardu, u pacientů s bradyarytmii, u pacientů, kteří mají predispozici k 
hypokalémii nebo hypomagnezémii, nebo kterým jsou současně podávány léčivé přípravky vyvolávající 
prodloužení QT intervalu a/nebo torsade de pointes (viz bod 4.5 a 4.8). 
 
Při užívání rivastigminu je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se syndromem nemocného sinu nebo s 
jinými poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, atrioventrikulární blokáda) (viz bod 4.8). 
 
Rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny. Léčbě pacientů s aktivním žaludečním 
nebo duodenálním vředem nebo pacientů s predispozicí k těmto stavům by měla být věnována 
pozornost. 
 
Inhibitory cholinesterázy by měly být předepisovány s opatrností u pacientů s anamnézou astmatu nebo 
obstrukční plicní nemoci. 
 
Cholinomimetika mohou indukovat nebo vyvolat recidivu obstrukce močových cest a epileptické 
záchvaty. Při léčbě pacientů, kteří jsou predisponováni k těmto nemocem, se doporučuje opatrnost. 
 
Použití rivastigminu u pacientů s vážnou demencí Alzheimerovy choroby nebo demencí spojenou 
s Parkinsonovou nemocí s jinými typy demence nebo jinými typy poruchy paměti (např. snížení 
rozpoznávacích funkcí, vyvolané věkem) nebylo sledováno a proto se použití u této populace pacientů 
nedoporučuje. 
 

20 

Podobně jako jiná cholinomimetika může rivastigmin vyvolat recidivu nebo indukovat extrapyramidové 
příznaky. Zhoršení (včetně bradykineze, dyskineze, abnormální chůze) a zvýšený výskyt nebo intenzita 
tremoru byly pozorovány u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou (viz bod 4.8). Tyto 
příhody vedly v některých případech k přerušení podávání rivastigminu (např. přerušení léčby z důvodu 
tremoru 1,7% u skupiny s rivastigminem vs 0% s placebem). Kvůli těmto nežádoucím účinkům se 
doporučuje klinické sledování. 
 
Zvláštní skupiny 
Pacienti s klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít větší výskyt 
nežádoucích účinků (viz bod 4.2 a 5.2). Dávkování s titrací musí být pečlivě sledováno v závislosti na 
individuální snášenlivosti. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny. 
Podávání přípravku Exelon je i u této populace pacientů možné, pečlivé sledování je nezbytné. 
 
Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg mohou mít více nežádoucích účinků a je u nich 
pravděpodobnější přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků. 
 
4.5  Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 
 
Jako inhibitor cholinesterázy může rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií 
sukcinylcholinového typu. Je doporučena obezřetnost při výběru anestetik. V případě potřeby může být 
zvážena úprava dávkování nebo dočasné pozastavení léčby. 
 
Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům a možným aditivním účinkům by rivastigmin neměl 
být podáván současně s jinými cholinomimetickými látkami. Rivastigmin může také ovlivňovat 
účinky anticholinergních léčivých přípravků (např. oxybutynin, tolterodin). 
 
Aditivní účinky vedoucí k bradykardii (což může vést k synkopám) byly hlášeny při kombinovaném 
použití různých betablokátorů (včetně atenololu) s rivastigminem. U kardiovaskulárních betablokátorů se 
očekává, že budou spojeny s největším rizikem, ale dle dosavadních obdržených zpráv byly hlášeny i u 
pacientů užívajících jiné betablokátory. Proto je nutná opatrnost, pokud se rivastigmin podává v 
kombinaci s betablokátory, a také dalšími bradykardizujícími látkami (např. antiarytmika třídy III, 
antagonisté kalciových kanálů, glykosid digitalis, pilokarpin). 
 
Vzhledem k tomu že bradykardie představuje rizikový faktor pro vznik torsades de pointes, kombinace 
rivastigminu s léčivými přípravky indukujícími torsades de pointes, jako jsou antipsychotika, tedy 
některé fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), benzamidy (sulpirid, sultoprid, amisulprid, 
tiaprid, veraliprid), pimozid, haloperidol, droperidol, cisaprid, citalopram, difemanil, erythromycin i.v., 
halofantrin, mizolastin, methadon, pentamidin a moxifloxacin, je třeba podávat s opatrností a může být 
také nutné klinické sledování včetně (EKG). 
 
Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi 
rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení protrombinového 
času, vyvolané warfarinem, není podáním rivastigminu ovlivněno. Při současném podávání digoxinu a 
rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na převodní systém srdeční. 
 
Ačkoli rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek, zprostředkovaný 
butyrylcholinesterázou, jeví se metabolické interakce s jinými léčivými přípravky podle způsobu 
metabolismu rivastigminu jako nepravděpodobné. 
 

21 

4.6  Fertilita, těhotenství a kojení 
 
Těhotenství 
U zvířat rivastigmin a/nebo metabolity přecházejí přes placentu. Není známo, zda k tomu dochází i u 
lidí. Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání během těhotenství.. V peri-/postnatálních studiích na 
potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství 
podáván, pokud to není nezbytně nutné. 
 
Kojení 
U zvířat se rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se rivastigmin vylučuje do mateřského 
mléka. Proto by ženy užívající rivastigmin neměly kojit. 
 
Fertilita 
U potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na plodnost ani reprodukční 
schopnost (viz bod 5.3). Účinky rivastigminu na lidskou fertilitu nejsou známy. 
 
4.7  Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje 
 
Alzheimerova choroba může způsobit postupné zhoršování schopnosti řídit, nebo ohrozit schopnost 
obsluhovat stroje. Kromě toho může rivastigmin vyvolat závratě a ospalost, zvláště při zahájení léčby 
nebo zvýšení dávky. Následkem je malý nebo mírný vliv rivastigminu na schopnost řídit nebo 
obsluhovat stroje. Proto by schopnost řídit nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí, 
užívajících rivastigmin, měla být pravidelně vyhodnocována ošetřujícím lékařem. 
 
4.8  Nežádoucí účinky 
 
Shrnutí bezpečnostního profilu 
Nejčastěji popisovanými nežádoucími účinky (adverse reactions - ADR) jsou gastrointestinální 
poruchy zahrnující nauzeu (38%) a zvracení (23%), které se objevují zvláště během titrace dávky. 
V klinických studiích byly ženy citlivější k výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků a úbytku 
tělesné hmotnosti než muži. 
 
Tabulkový seznam nežádoucích účinků 
Nežádoucí účinky v tabulce 1 a tabulce 2 jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů databáze 
MedDRA a četnosti výskytu. Četnost výskytu je definována s použitím následující konvence: velmi 
časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až 
<1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). 
 
Následující nežádoucí účinky, uvedené v tabulce 1, byly shromážděny u pacientů s Alzheimerovou 
demencí léčených Exelonem. 
 
Tabulka 1 
 
Infekce a infestace 
 

Velmi vzácné 

Infekce močových cest 

Poruchy metabolismu a výživy 
 

Velmi časté 

Anorexie 

 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Není známo 

Dehydratace 

22 

 
Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Noční můry 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Zmatenost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Méně časté 

Nespavost 

 

Méně časté 

Deprese 

 

Velmi vzácné 

Halucinace 

 

Není známo 

Agresivita, neklid 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Závratě 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Třes 

 

Méně časté 

Synkopa 

 

Vzácné 

Epileptické záchvaty 

 

Velmi vzácné 

Extrapyramidové příznaky (včetně zhoršení Parkinsonovy 
choroby) 

Srdeční poruchy 
 

Vzácné 

Angina pectoris 

 

Velmi vzácné 

Srdeční arytmie (např. bradykardie, atrioventrikulární 
blokáda, fibrilace síní a tachykardie) 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 
 

Velmi vzácné 

Hypertenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Velmi časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Vzácné 

Žaludeční a duodenální vředy 

 

Velmi vzácné 

Gastrointestinální krvácení 

 

Velmi vzácné 

Pankreatitida 

 

Není známo 

Několik případů silného zvracení spojeného s rupturou jícnu 
(viz bod 4.4) 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Méně časté 

Zvýšení jaterních testů 

 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Vzácné 

Vyrážka 

 

Není známo 

Svědění, alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Malátnost 

 

Méně časté 

Pády 

Vyšetření 
 

Časté 

Snížení tělesné hmotnosti 

 

23 

Následující další nežádoucí účinky byly zaznamenány v souvislosti s Exelonem transdermálními 
náplastmi: delirium, horečka, snížená chuť k jídlu, inkontinence moči (časté), psychomotorická 
hyperaktivita (méně časté), erytém, kopřivka, pochýře, alergická dermatitida (není známo). 
 
V tabulce 2 jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené v průběhu klinických studiích u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, kteří byli léčeni Exelonem ve formě tobolek. 
 
Tabulka 2 
 
Poruchy metabolismu a výživy 
 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Časté 

Dehydratace 

Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Nespavost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Halucinace, vizuální 

 

Časté 

Deprese 

 

Není známo 

Agresivita 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Třes 

 

Časté 

Závratě 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

 

Časté 

Bradykineze 

 

Časté 

Dyskineze 

 

Časté 

Hypokineze 

 

Časté 

Rigidita ozubeného kola 

 

Méně časté 

Dystonie 

Srdeční poruchy 
 

Časté 

Bradykardie 

 

Méně časté 

Fibrilace síní 

 

Méně časté 

Atrioventrikulární blokáda 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 

 

 

Časté 

Hypertenze 

 

Méně časté 

Hypotenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Časté 

Zvýšené vylučování slin 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Není známo 

Alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Velmi časté 

Pády 

 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Poruchy chůze 

 

Časté 

Parkinsonská chůze 

 

24 

Následující další nežádoucí účinek byl pozorován ve studii u pacientů s demencí u Parkinsonovy 
choroby léčených Exelon transdermálními náplastmi: neklid (časté). 
 
V tabulce 3 jsou uvedeny počty a procentuální podíl pacientů ze specifické 24týdenní klinické studie 
s Exelonem, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, s předem stanovenými 
nežádoucími účinky, které mohou reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy nemoci. 
 
Tabulka 3 
 
Predefinované nežádoucí účinky, které mohou 
reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy choroby u 
pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou 
chorobou 

Exelon 

n (%) 

Placebo 

n (%) 

Celkový počet pacientů ve studii 

362 (100) 

179 (100) 

Celkový počet pacientů s predefinovanými NÚ 

99 (27,3) 

28 (15,6) 

Třes 

37 (10,2) 

7 (3,9) 

Pád 

21 (5,8) 

11 (6,1) 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

12 (3,3) 

2 (1,1) 

Zvýšené vylučování slin 

5 (1,4) 

Dyskineze 

5 (1,4) 

1 (0,6) 

Parkinsonismus 

8 (2,2) 

1 (0,6) 

Hypokineze 

1 (0,3) 

Porucha hybnosti 

1 (0,3) 

Bradykineze 

9 (2,5) 

3 (1,7) 

Dystonie 

3 (0,8) 

1 (0,6) 

Abnormální chůze 

5 (1,4) 

Svalová rigidita 

1 (0,3) 

Porucha rovnováhy 

3 (0,8) 

2 (1,1) 

Muskuloskeletální ztuhlost 

3 (0,8) 

Ztuhlost 

1 (0,3) 

Motorická dysfunkce 

1 (0,3) 

 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to 
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, 
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích 
účinků uvedeného v 

Dodatku V

. 

 
4.9  Předávkování 
 
Příznaky 
Většina případů náhodného předávkování nebyla spojena s žádnými klinickými známkami nebo 
příznaky a téměř všichni pacienti se rozhodli pokračovat v léčbě rivastigminem 24 hodin po 
předávkování. 
 
Byla hlášena cholinergní toxicita s muskarinovými symptomy, které jsou pozorovány při mírné otravě, 
jako jsou mióza, návaly horka, poruchy trávení včetně bolesti břicha, nauzey, zvracení a průjmu, 
bradykardie, bronchospasmus a zvýšená bronchiální sekrece, nadměrné pocení, mimovolní močení 
a/nebo defekace, slzení, hypotenze a zvýšená tvorba slin. 
 
V závažnějších případech mohou nikotinové účinky vytvářet svalovou slabost, fascikulace, křeče a 
respirační zástavu s možnými fatálními důsledky. 
 
Po uvedení na trh se vyskytly případy závratě, tremoru, bolesti hlavy, somnolence, stavu zmatenosti, 
hypertenze, halucinací a malátnosti. 

25 

 
Léčba 
Jelikož plazmatický poločas rivastigminu je přibližně 1 hodina a délka trvání inhibice 
acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování 
nebyla následujících 24 hodin podána žádná další dávka rivastigminu. Při předávkování 
doprovázeném závažnou nauzeou a zvracením by se mělo zvážit podání antiemetik. Symptomatická 
léčba dalších nežádoucích účinků by se měla provádět podle potřeby. 
 
V případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 
0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití 
skopolaminu jako antidota se nedoporučuje. 
 
 
5. 

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 

 
5.1  Farmakodynamické vlastnosti 
 
Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03 
 
Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje 
cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními 
cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou 
u demence spojené s Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou způsobeny deficitem 
cholinergního přenosu. 
 
Rivastigmin se kovalentně váže na svůj cílový enzym, se kterým tvoří komplex, čímž tento enzym 
dočasně inaktivuje. U zdravých mladých mužů snižuje během první 1,5 hodiny po podání perorální 
dávky 3 mg rivastigminu aktivitu acetylcholinesterázy (AchE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně 
o 40%. Aktivita enzymu se navrací k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního 
inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice acetylcholinesterázy 
v mozkomíšním moku, vyvolaná rivastigminem, závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát 
denně, což byla nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v mozkomíšním 
moku byla u 14 pacientů s Alzheimerovou chorobou, léčených rivastigminem, podobná inhibici 
acetylcholinesterázy. 
 
Klinické studie u Alzheimerovy choroby 
Účinnost rivastigminu byla stanovena při použití tří nezávislých hodnotících testů (škál) pro jednotlivé 
oblasti, které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech. Patří sem ADAS-Cog 
(Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na 
výkonu), CIBIC-Plus (Clinician’s Interview Based Impression of Change-Plus, celkové hodnocení 
pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele) a PDS (Progressive Deterioration Scale, 
hodnocení činností každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, jídlo, 
oblékání, domácí práce, jako je nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí a zapojení se 
do činností souvisících s penězi, atd.). 
 
Pacienti ve studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
 

26 

Výsledky dosažené u pacientů klinicky reagujících na léčbu byly shrnuty ze dvou studií hodnotících 
flexibilní dávky z celkem tří hlavních multicentrických studií trvajících 26 týdnů, provedených 
u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou demencí. Tyto výsledky jsou uvedeny níže 
v tabulce 4. Klinicky relevantní zlepšení v těchto studiích bylo definováno jako zlepšení nejméně o 
4 body v porovnání s dřívějším stavem na ADAS-Cog, zlepšení na CIBIC-Plus, nebo nejméně 10% 
zlepšení na PDS. 
 
Kromě toho je v téže tabulce uvedena post-hoc definice odpovědi. Sekundární definice klinické 
odpovědi na léčbu vyžadovala nejméně 4bodové zlepšení na ADAS-Cog, žádné zhoršení na 
CIBIC-Plus a žádné zhoršení na PDS. Průměrná aktuální denní dávka u pacientů odpovídajících na 
léčbu ve skupině léčené dávkou 6–12 mg denně, kteří odpovídají této definici, byla 9,3 mg. Je důležité 
poznamenat, že škály používané v této indikaci se liší a přímé srovnání výsledků dosažených různými 
terapeutickými přípravky není platné. 
 
Tabulka 4 
 

 

Pacienti s klinicky signifikantní odpovědí (%) 

 

Úmysl léčit (intent to treat)  Započítané poslední pozorování 

Měřítko odpovědi 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=473 

Placebo 

 

N=472 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=379 

Placebo 

 

N=444 

ADAS-Cog: zlepšení 
nejméně o 4 body 

21*** 

 

12 

 

25*** 

 

12 

CIBIC-Plus: zlepšení 

29*** 

18 

32*** 

19 

PDS: zlepšení nejméně o 
10% 

26*** 

17 

30*** 

18 

Nejméně 4bodové zlepšení 
na ADAS-Cog bez zhoršení 
na CIBIC-Plus a na PDS 

10* 

 

 

12** 

 

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 
 

27 

Klinické studie u demence spojené s Parkinsonovou chorobou 
Účinnost rivastigminu u demence spojené s Parkinsonovou chorobou byla prokázána ve 24týdenní 
multicentrické dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii a ve 24týdenní otevřené prodloužené 
fázi. Pacienti zařazení do této studie měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
Účinnost byla stanovena užitím dvou nezávislých hodnotících testů (škál), které byly během 6 měsíců 
hodnoceny v pravidelných intervalech, jak je níže znázorněno v tabulce 5: ADAS-Cog, měření 
rozpoznávání a souhrnné měření ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinician’s 
Global Impression of Change). 
 
Tabulka 5 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADCS-CGIC 
Exelon 
 

ADCS-
CGIC
 
Placebo 
 

ITT + RDO populace 

(n=329) 

(n=161) 

(n=329) 

(n=165) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

23,8 ± 10,2 
 
2,1 ± 8,2 

24,3 ± 10,5 
 
-0,7 ± 7,5 

n/a 
 
3,8 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

2,88

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

0,007

2

 

 

 

 

 

 

ITT - LOCF populace 

(n=287) 

(n=154) 

(n=289) 

(n=158) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

24,0 ± 10,3 
 
2,5 ± 8,4 

24,5 ± 10,6 
 
-0,8 ± 7,5 

n/a 
 
3,7 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

3,54

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

<0,001

2

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 

2

 Průměrné údaje uvedené pro zjednodušení, analýza kategorií provedená prostřednictvím van 

Elterenova testu 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno poslední sledování 
(Last Observation Carried Forward) 
 

28 

Ačkoliv byl léčebný účinek prokázán v celé sledované populaci, údaje naznačovaly, že výraznější 
léčebný účinek ve srovnání s placebem byl pozorován ve skupině pacientů s mírnou demencí spojenou 
s Parkinsonovou chorobou. Podobně výraznější léčebný účinek byl pozorován u těch pacientů, kteří 
měli vizuální halucinace (viz tabulka 6). 
 
Tabulka 6 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

 

Pacienti s vizuálními 
halucinacemi
 

Pacienti bez vizuálních 
halucinací 

 

 

 

 

 

ITT + RDO populace 

(n=107) 

(n=60) 

(n=220) 

(n=101) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

25,4 ± 9,9 
 
1,0 ± 9,2 

27,4 ± 10,4 
 
-2,1 ± 8,3 

23,1 ± 10,4 
 
2,6 ± 7,6 

22,5 ± 10,1 
 
0,1 ± 6,9 

Upravený léčebný rozdíl 

4,27

1

 

2,09

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,015

1

 

 

Pacienti se středně závažnou 
demencí (MMSE 10-17) 

Pacienti s mírnou demencí 
(MMSE 18-24)
 

 

 

 

 

 

ITT + RDO population 

(n=87) 

(n=44) 

(n=237) 

(n=115) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

32,6 ± 10,4 
 
2,6 ± 9,4 

33,7 ± 10,3 
 
-1,8 ± 7,2 

20,6 ± 7,9 
 
1,9 ± 7,7 

20,7 ± 7,9 
 
-0,2 ± 7,5 

Upravený léčebný rozdíl 

4,73

1

 

2,14

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,010

1

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs) 
 
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií 
s přípravkem Exelon u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence a 
v léčbě demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou (informace o použití u dětí viz 
bod 4.2). 
 
5.2  Farmakokinetické vlastnosti 
 
Absorpce 
Rivastigmin je rychle a úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy 
přibližně za 1 hodinu. Následkem interakce rivastigminu s cílovým enzymem je zvýšení biologické 
dostupnosti asi 1,5krát větší, než by se očekávalo ze zvýšení dávky. Absolutní biologická dostupnost 
po dávce 3 mg je asi 36%13%. Podání rivastigminu s jídlem zpomaluje absorpci (t

max

) o 90 minut a 

snižuje C

max

 a zvyšuje AUC přibližně o 30%. 

 
Distribuce  
Vazba rivastigminu na bílkoviny je přibližně 40%. Snadno přechází hematoencefalickou bariérou a 
jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg. 

29 

 
Biotransformace 
Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován (plazmatický poločas je přibližně 1 hodina), primárně 
hydrolýzou prostřednictvím cholinesterázy na dekarbamylovaný metabolit. In vitro tento metabolit jen 
minimálně inhibuje acetylcholinesterázu (<10%).  
 
Na základě studie in vitro se neočekává žádná farmakokinetická interakce s léčivými přípravky, které 
jsou metabolizovány těmito izoenzymy cytochromů: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, 
CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19, nebo CYP2B6. Na základě důkazů studií na zvířatech se hlavní 
izoenzymy cytochrómu P450 podílejí na metabolismu rivastigminu jen minimálně. Celková 
plazmatická clearance rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po 
intravenózní dávce 2,7 mg se snížila na 70 l/h. 
 
Eliminace 
Nezměněný rivastigmin se v moči nenachází; vylučování metabolitů močí představuje hlavní cestu 
eliminace. Po podání 

14

C-rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90%) během 

24 hodin. Méně než 1% podané dávky se vyloučí stolicí. U pacientů s Alzheimerovou chorobou 
nedochází k akumulaci rivastigminu nebo jeho dekarbamylovaného metabolitu. 
 
Populační farmakokinetická analýza ukázala, že užívání nikotinu zvyšuje perorální clearance 
rivastigminu o 23% u pacientů s Alzheimerovou chorobou (n = 75 kuřáků a 549 nekuřáků) po dávkách 
rivastigminu v perorálních tobolkách až do 12 mg/den. 
 
Starší lidé 
Ačkoli je biologická dostupnost rivastigminu ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky větší u 
starších lidí, studie u pacientů s Alzheimerovou chorobou ve věku 50 až 92 let neprokázaly žádnou 
změnu biologické dostupnosti v souvislosti s věkem. 
 
Porucha funkce jater 
Ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater 
C

max

 rivastigminu přibližně o 60% vyšší a AUC rivastigminu více než dvakrát vyšší. 

 
Porucha funkce ledvin 
C

max

 a AUC rivastigminu byly u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin více než dvakrát 

vyšší ve srovnání se zdravými subjekty; u pacientů se vážnou poruchou funkce ledvin však nedošlo ke 
změnám C

max

 a AUC rivastigminu. 

 
5.3  Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti 
 
Studie sledující opakovanou toxicitu na potkanech, myších a psech odhalily pouze účinky souvisící 
s nadměrným farmakologickým účinkem. Nebyla pozorována žádná orgánová toxicita. Vzhledem 
k citlivosti použitých zvířecích modelů nebylo dosaženo žádné hranice toxicity, která by byla adekvátní 
použití tohoto léku u lidí. 
 
Ve standardních in vitro in vivo testech nepůsobil rivastigmin mutagenně kromě testu 
chromozomální aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 10

4

krát vyšší, než je maximální 

klinická expozice. Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní. Hlavní metabolit 
NAP226-90 také neprokázal genotoxický potenciál. 
 
Ve studiích na myších a potkanech nebyly zjištěny žádné známky karcinogenity v maximální tolerované 
dávce, ačkoli expozice rivastigminu a jeho metabolitům byla nižší než expozice u člověka. Při porovnání 
na plochu tělesného povrchu odpovídá expozice rivastigminu a jeho metabolitům přibližně maximální 
doporučené dávce u člověka 12 mg/den, avšak při srovnání s maximální dávkou u člověka bylo u zvířat 
dosaženo přibližně 6násobku této dávky. 
 

30 

U zvířat prostupuje rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím 
samicím potkanů a králíků nebyl prokázán teratogenní účinek rivastigminu. Ve studiích s perorálním 
podáním se samci a samicemi potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na 
plodnost nebo reprodukční schopnost u rodičovské generace, nebo u potomstva. 
 
Ve studiích zaměřených na králíky byl zjištěn potenciál rivastigminu k mírnému podráždění očí/sliznice. 
 
 
6. 

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 

 
6.1  Seznam pomocných látek 
 
Želatina 
Magnesium-stearát 
Hypromelosa 
Mikrokrystalická celulosa 
Koloidní bezvodý oxid křemičitý 
Žlutý oxid železitý (E172) 
Červený oxid železitý (E172) 
Oxid titaničitý (E171) 
Šelak 
 
6.2  Inkompatibility 
 
Neuplatňuje se. 
 
6.3  Doba použitelnosti 
 
5 let 
 
6.4  Zvláštní opatření pro uchovávání 
 
Uchovávejte při teplotě do 30°C. 
 
6.5  Druh obalu a obsah balení 
 

Blistr - průhledná PVC nosná část s modrou krycí fólií, obsahující 14 tobolek. Každá krabička 
obsahuje 28, 56 nebo 112 tobolek. 

HDPE lahvička zapečetěná uzavřená plastovým uzávěrem. Každá lahvička obsahuje 
250 tobolek. 

 
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 
 
6.6  Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním 
 
Žádné zvláštní požadavky. 
 
 
7. 

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 

 
Novartis Europharm Limited 
Frimley Business Park 
Camberley GU16 7SR 
Velká Británie 
 

31 

 
8. 

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 

 
EU/1/98/066/004-6 
EU/1/98/066/015 
 
 
9. 

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 

 
Datum první registrace: 12. května 1998 
Datum posledního prodloužení registrace: 12. května 2008 
 
 
10.  DATUM REVIZE TEXTU 
 
 
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské 
agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu 

32 

1. 

NÁZEV PŘÍPRAVKU 

 
Exelon 4,5 mg tvrdé tobolky 
 
 
2. 

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 

 
Jedna tobolka obsahuje rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá rivastigminum 4,5 mg. 
 
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 
 
 
3. 

LÉKOVÁ FORMA 

 
Tvrdé tobolky 
 
Tobolka s červenou vrchní i spodní částí, obsahující téměř bílý až nažloutlý prášek, s bílým potiskem 
„EXELON 4,5 mg“ na spodní části. 
 
 
4. 

KLINICKÉ ÚDAJE 

 
4.1  Terapeutické indikace 
 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence. 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou 
chorobou. 
 
4.2  Dávkování a způsob podání 
 
Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy 
demence nebo demence spojené s Parkinsonovou nemocí. Diagnóza by měla být provedena podle 
současně platných směrnic. Léčba rivastigminem by měla být zahájena pouze v případě, pokud je 
k dispozici pečovatel(ka), který/á bude pravidelně sledovat, zda pacient léčivý přípravek užívá. 
 
Dávkování 
Rivastigmin by měl být podáván dvakrát denně s ranním a večerním jídlem. Tobolky se polykají celé. 
 
Úvodní dávka 
1,5 mg dvakrát denně. 
 
Titrace dávky 
Počáteční dávka je 1,5 mg dvakrát denně. Pokud je tato dávka dobře tolerována nejméně po dobu dvou 
týdnů léčby, může být zvýšena na 3 mg dvakrát denně. Následná zvýšení na 4,5 mg a poté na 6 mg 
dvakrát denně by měla být také založena na dobré toleranci současně užívané dávky a mohou být 
zvažována až minimálně po dvou týdnech léčby na této dávkovací hladině. 
 
Pokud se v průběhu léčby objeví nežádoucí účinky (např. nauzea, zvracení, bolest břicha nebo ztráta 
chuti k jídlu) snížení tělesné hmotnosti nebo zhoršení extrapyramidových příznaků (např. třes) u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou, tyto mohou ustoupit po vynechání jedné nebo více 
dávek. Pokud nežádoucí účinky přetrvávají, měla by být denní dávka dočasně snížena na předchozí 
dobře tolerovanou dávku nebo by měla být léčba přerušena. 
 

33 

Udržovací dávka 
Účinná dávka je 3 až 6 mg dvakrát denně; pro dosažení maximální terapeutické odpovědi by měla být u 
pacientů udržována nejvyšší dobře tolerovaná dávka. Doporučená maximální denní dávka je 6 mg 
dvakrát denně. 
 
Udržovací léčba může pokračovat, dokud existuje terapeutický přínos pro pacienta. Klinický přínos 
rivastigminu by měl být proto pravidelně přehodnocován zvláště u pacientů, kteří jsou léčeni dávkami 
nižšími než 3 mg dvakrát denně. Léčba by měla být přerušena, pokud po 3 měsících léčby udržovací 
dávkou není příznivě upraven pokles příznaků demence. Pokud již dále není přítomen terapeutický 
účinek, mělo by také být zváženo ukončení léčby. 
 
Individuální odpověď na rivastigmin není možno předvídat. Nicméně výraznější účinek léčby byl 
pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou s příznaky středně závažné demence. Podobně větší 
účinek byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří trpěli vizuálními halucinacemi (viz 
bod 5.1). 
 
Terapeutický účinek nebyl ve studiích kontrolovaných placebem sledován déle než 6 měsíců. 
 
Znovu zahájení léčby 
Pokud je léčba přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát 
denně. Titrace dávky by měla být provedena stejným způsobem, jaký je popsán výše. 
 
Porucha funkce ledvin a jater 
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin nebo jater není úprava dávky nutná. 
Vzhledem ke zvýšené expozici u této populace by však u těchto pacientů měla být přísně dodržována 
individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci, neboť pacienti s 
klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít v závislosti na dávce větší výskyt 
nežádoucích účinků. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny, ale 
Exelon tvrdé tobolky mohou být u této populace pacientů používány za předpokladu provádění 
pečlivého monitorování (viz body 4.4 a 5.2). 
 
Pediatrická populace 
Neexistuje žádné relevantní použití Exelonu u pediatrické populace při léčbě Alzheimerovy demence. 
 
4.3  Kontraindikace 
 
Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku 
rivastigmin, jiné deriváty karbamátu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. 
 
Předchozí reakce v místě aplikace rivastigminu transdermálních náplastí připomínající alergickou 
kontaktní dermatitidu (viz bod 4.4). 
 
4.4  Zvláštní upozornění a opatření pro použití 
 
Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách. Pokud je léčba 
přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně, aby byla 
snížena možnost výskytu nežádoucích reakcí (např. zvracení). 
 
U rivastigminu ve formě náplastí se můžou objevit reakce v místě aplikace, které jsou obvykle mírné 
až střední intenzity. Tyto reakce nejsou samy o sobě známkou senzibilizace. Nicméně podávání 
rivastigminu ve formě náplastí může vést k alergické kontaktní dermatitidě. 
 
Za alergická kontatkní dermatitidu by měla být považována reakce v místě aplikace, která je rozšířená za 
hranici náplasti pokud je zřejmá intenzivnější místní reakce (např. zvýšený erytém, edém, papuly, 
puchýřky) a pokud se příznaky výrazně nezlepší do 48 hodin po odstranění náplasti. V těchto případech 
by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 

34 

 
Pacienti, u kterých se objeví reakce v místě aplikace připomínající alergickou kontaktní dermatitidu po 
podání rivastigminu ve formě náplastí a kteří stále vyžadují léčbu rivastigminem, by měli být převedeni 
na perorální léčbu rivastigminem pouze po negativním alergickém testování a pod přísným lékařským 
dohledem. Je možné, že někteří pacienti citliví na rivastigmin ve formě náplastí nemusí být schopni 
užívat rivastigmin v jakékoliv formě. 
 
Vzácně byly z postmarketingových sledování hlášeny případy pacientů, u kterých došlo alergické 
dermatitidě (diseminované) po podání rivastigminu bez ohledu na způsob podání (perorální, 
transdermální). V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 
Pacienti a pečovatelé by měli být v souladu s tímto poučením. 
 
Titrace dávky: Krátce po zvýšení dávky byly pozorovány nežádoucí účinky (např. hypertenze a 
halucinace u pacientů s Alzheimerovou demencí a zhoršení extrapyramidových symptomů, zejména 
třes, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou). Tyto nežádoucí účinky mohou 
reagovat na snížení dávky. V ostatních případech byla léčba Exelonem zastavena (viz bod 4.8). 
 
Gastrointestinální poruchy, jako je nauzea, zvracení a průjem, souvisí s dávkováním a mohou se 
vyskytnout zvláště při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky (viz bod 4.8). Tyto nežádoucí účinky 
se vyskytují častěji u žen. Projevy dehydratace u pacientů v důsledku dlouhodobého zvracení nebo 
průjmu mohou být zvládnuty intravenózním podáním tekutin a snížením dávky nebo přerušením 
léčby, pokud jsou rozpoznány a léčeny včas. Dehydratace může mít závažné důsledky. 
 
U pacientů s Alzheimerovou chorobou může dojít ke snížení tělesné hmotnosti. Snížení tělesné 
hmotnosti u těchto pacientů souvisí s léčbou inhibitory cholinesterázy včetně rivastigminu. Během 
léčby by měla být sledována tělesná hmotnost pacienta. 
 
V případě silného zvracení spojeného s léčbou rivastigminem se musí vhodně upravit dávkování, jak je 
doporučeno v bodu 4.2. Některé případy silného zvracení byly spojeny s rupturou jícnu (viz bod 4.8). 
Takové případy se vyskytly zejména po zvýšení dávky nebo při podávání vysokých dávek rivastigminu. 
 
Rivastigmin může vyvolat bradykardii, která představuje rizikový faktor pro výskyt torsade de pointes, 
převážně u pacientů s rizikovými faktory. Doporučuje se opatrnost u pacientů s vyšším rizikem vzniku 
torsade de pointes; například u pacientů s nekompenzovaným srdečním selháním, u pacientů, kteří 
nedávno prodělali infarkt myokardu, u pacientů s bradyarytmii, u pacientů, kteří mají predispozici k 
hypokalémii nebo hypomagnezémii, nebo kterým jsou současně podávány léčivé přípravky vyvolávající 
prodloužení QT intervalu a/nebo torsade de pointes (viz bod 4.5 a 4.8). 
 
Při užívání rivastigminu je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se syndromem nemocného sinu nebo s 
jinými poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, atrioventrikulární blokáda) (viz bod 4.8). 
 
Rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny. Léčbě pacientů s aktivním žaludečním 
nebo duodenálním vředem nebo pacientů s predispozicí k těmto stavům by měla být věnována 
pozornost. 
 
Inhibitory cholinesterázy by měly být předepisovány s opatrností u pacientů s anamnézou astmatu nebo 
obstrukční plicní nemoci. 
 
Cholinomimetika mohou indukovat nebo vyvolat recidivu obstrukce močových cest a epileptické 
záchvaty. Při léčbě pacientů, kteří jsou predisponováni k těmto nemocem, se doporučuje opatrnost. 
 
Použití rivastigminu u pacientů s vážnou demencí Alzheimerovy choroby nebo demencí spojenou 
s Parkinsonovou nemocí s jinými typy demence nebo jinými typy poruchy paměti (např. snížení 
rozpoznávacích funkcí, vyvolané věkem) nebylo sledováno a proto se použití u této populace pacientů 
nedoporučuje. 

35 

 
Podobně jako jiná cholinomimetika může rivastigmin vyvolat recidivu nebo indukovat extrapyramidové 
příznaky. Zhoršení (včetně bradykineze, dyskineze, abnormální chůze) a zvýšený výskyt nebo intenzita 
tremoru byly pozorovány u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou (viz bod 4.8). Tyto 
příhody vedly v některých případech k přerušení podávání rivastigminu (např. přerušení léčby z důvodu 
tremoru 1,7% u skupiny s rivastigminem vs 0% s placebem). Kvůli těmto nežádoucím účinkům se 
doporučuje klinické sledování. 
 
Zvláštní skupiny 
Pacienti s klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít větší výskyt 
nežádoucích účinků (viz bod 4.2 a 5.2). Dávkování s titrací musí být pečlivě sledováno v závislosti na 
individuální snášenlivosti. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny. 
Podávání přípravku Exelon je i u této populace pacientů možné, pečlivé sledování je nezbytné. 
 
Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg mohou mít více nežádoucích účinků a je u nich 
pravděpodobnější přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků. 
 
4.5  Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 
 
Jako inhibitor cholinesterázy může rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií 
sukcinylcholinového typu. Je doporučena obezřetnost při výběru anestetik. V případě potřeby může být 
zvážena úprava dávkování nebo dočasné pozastavení léčby. 
 
Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům a možným aditivním účinkům by rivastigmin neměl 
být podáván současně s jinými cholinomimetickými látkami. Rivastigmin může také ovlivňovat 
účinky anticholinergních léčivých přípravků (např. oxybutynin, tolterodin). 
 
Aditivní účinky vedoucí k bradykardii (což může vést k synkopám) byly hlášeny při kombinovaném 
použití různých betablokátorů (včetně atenololu) s rivastigminem. U kardiovaskulárních betablokátorů se 
očekává, že budou spojeny s největším rizikem, ale dle dosavadních obdržených zpráv byly hlášeny i u 
pacientů užívajících jiné betablokátory. Proto je nutná opatrnost, pokud se rivastigmin podává v 
kombinaci s betablokátory, a také dalšími bradykardizujícími látkami (např. antiarytmika třídy III, 
antagonisté kalciových kanálů, glykosid digitalis, pilokarpin). 
 
Vzhledem k tomu že bradykardie představuje rizikový faktor pro vznik torsades de pointes, kombinace 
rivastigminu s léčivými přípravky indukujícími torsades de pointes, jako jsou antipsychotika, tedy 
některé fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), benzamidy (sulpirid, sultoprid, amisulprid, 
tiaprid, veraliprid), pimozid, haloperidol, droperidol, cisaprid, citalopram, difemanil, erythromycin i.v., 
halofantrin, mizolastin, methadon, pentamidin a moxifloxacin, je třeba podávat s opatrností a může být 
také nutné klinické sledování včetně (EKG). 
 
Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi 
rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení protrombinového 
času, vyvolané warfarinem, není podáním rivastigminu ovlivněno. Při současném podávání digoxinu a 
rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na převodní systém srdeční. 
 
Ačkoli rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek, zprostředkovaný 
butyrylcholinesterázou, jeví se metabolické interakce s jinými léčivými přípravky podle způsobu 
metabolismu rivastigminu jako nepravděpodobné. 
 

36 

4.6  Fertilita, těhotenství a kojení 
 
Těhotenství 
U zvířat rivastigmin a/nebo metabolity přecházejí přes placentu. Není známo, zda k tomu dochází i u 
lidí. Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání během těhotenství.. V peri-/postnatálních studiích na 
potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství 
podáván, pokud to není nezbytně nutné. 
 
Kojení 
U zvířat se rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se rivastigmin vylučuje do mateřského 
mléka. Proto by ženy užívající rivastigmin neměly kojit. 
 
Fertilita 
U potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na plodnost ani reprodukční 
schopnost (viz bod 5.3). Účinky rivastigminu na lidskou fertilitu nejsou známy. 
 
4.7  Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje 
 
Alzheimerova choroba může způsobit postupné zhoršování schopnosti řídit, nebo ohrozit schopnost 
obsluhovat stroje. Kromě toho může rivastigmin vyvolat závratě a ospalost, zvláště při zahájení léčby 
nebo zvýšení dávky. Následkem je malý nebo mírný vliv rivastigminu na schopnost řídit nebo 
obsluhovat stroje. Proto by schopnost řídit nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí, 
užívajících rivastigmin, měla být pravidelně vyhodnocována ošetřujícím lékařem. 
 
4.8  Nežádoucí účinky 
 
Shrnutí bezpečnostního profilu 
Nejčastěji popisovanými nežádoucími účinky (adverse reactions - ADR) jsou gastrointestinální 
poruchy zahrnující nauzeu (38%) a zvracení (23%), které se objevují zvláště během titrace dávky. 
V klinických studiích byly ženy citlivější k výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků a úbytku 
tělesné hmotnosti než muži. 
 
Tabulkový seznam nežádoucích účinků 
Nežádoucí účinky v tabulce 1 a tabulce 2 jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů databáze 
MedDRA a četnosti výskytu. Četnost výskytu je definována s použitím následující konvence: velmi 
časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až 
<1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). 
 
Následující nežádoucí účinky, uvedené v tabulce 1, byly shromážděny u pacientů s Alzheimerovou 
demencí léčených Exelonem. 
 
Tabulka 1 
 
Infekce a infestace 
 

Velmi vzácné 

Infekce močových cest 

Poruchy metabolismu a výživy 
 

Velmi časté 

Anorexie 

 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Není známo 

Dehydratace 

37 

 
Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Noční můry 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Zmatenost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Méně časté 

Nespavost 

 

Méně časté 

Deprese 

 

Velmi vzácné 

Halucinace 

 

Není známo 

Agresivita, neklid 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Závratě 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Třes 

 

Méně časté 

Synkopa 

 

Vzácné 

Epileptické záchvaty 

 

Velmi vzácné 

Extrapyramidové příznaky (včetně zhoršení Parkinsonovy 
choroby) 

Srdeční poruchy 
 

Vzácné 

Angina pectoris 

 

Velmi vzácné 

Srdeční arytmie (např. bradykardie, atrioventrikulární 
blokáda, fibrilace síní a tachykardie) 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 
 

Velmi vzácné 

Hypertenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Velmi časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Vzácné 

Žaludeční a duodenální vředy 

 

Velmi vzácné 

Gastrointestinální krvácení 

 

Velmi vzácné 

Pankreatitida 

 

Není známo 

Několik případů silného zvracení spojeného s rupturou jícnu 
(viz bod 4.4) 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Méně časté 

Zvýšení jaterních testů 

 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Vzácné 

Vyrážka 

 

Není známo 

Svědění, alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Malátnost 

 

Méně časté 

Pády 

Vyšetření 
 

Časté 

Snížení tělesné hmotnosti 

 

38 

Následující další nežádoucí účinky byly zaznamenány v souvislosti s Exelonem transdermálními 
náplastmi: delirium, horečka, snížená chuť k jídlu, inkontinence moči (časté), psychomotorická 
hyperaktivita (méně časté), erytém, kopřivka, pochýře, alergická dermatitida (není známo). 
 
V tabulce 2 jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené v průběhu klinických studiích u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, kteří byli léčeni Exelonem ve formě tobolek. 
 
Tabulka 2 
 
Poruchy metabolismu a výživy 
 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Časté 

Dehydratace 

Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Nespavost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Halucinace, vizuální 

 

Časté 

Deprese 

 

Není známo 

Agresivita 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Třes 

 

Časté 

Závratě 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

 

Časté 

Bradykineze 

 

Časté 

Dyskineze 

 

Časté 

Hypokineze 

 

Časté 

Rigidita ozubeného kola 

 

Méně časté 

Dystonie 

Srdeční poruchy 
 

Časté 

Bradykardie 

 

Méně časté 

Fibrilace síní 

 

Méně časté 

Atrioventrikulární blokáda 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 

 

 

Časté 

Hypertenze 

 

Méně časté 

Hypotenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Časté 

Zvýšené vylučování slin 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Není známo 

Alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Velmi časté 

Pády 

 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Poruchy chůze 

 

Časté 

Parkinsonská chůze 

 

39 

Následující další nežádoucí účinek byl pozorován ve studii u pacientů s demencí u Parkinsonovy 
choroby léčených Exelon transdermálními náplastmi: neklid (časté). 
 
V tabulce 3 jsou uvedeny počty a procentuální podíl pacientů ze specifické 24týdenní klinické studie 
s Exelonem, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, s předem stanovenými 
nežádoucími účinky, které mohou reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy nemoci. 
 
Tabulka 3 
 
Predefinované nežádoucí účinky, které mohou 
reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy choroby u 
pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou 
chorobou 

Exelon 

n (%) 

Placebo 

n (%) 

Celkový počet pacientů ve studii 

362 (100) 

179 (100) 

Celkový počet pacientů s predefinovanými NÚ 

99 (27,3) 

28 (15,6) 

Třes 

37 (10,2) 

7 (3,9) 

Pád 

21 (5,8) 

11 (6,1) 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

12 (3,3) 

2 (1,1) 

Zvýšené vylučování slin 

5 (1,4) 

Dyskineze 

5 (1,4) 

1 (0,6) 

Parkinsonismus 

8 (2,2) 

1 (0,6) 

Hypokineze 

1 (0,3) 

Porucha hybnosti 

1 (0,3) 

Bradykineze 

9 (2,5) 

3 (1,7) 

Dystonie 

3 (0,8) 

1 (0,6) 

Abnormální chůze 

5 (1,4) 

Svalová rigidita 

1 (0,3) 

Porucha rovnováhy 

3 (0,8) 

2 (1,1) 

Muskuloskeletální ztuhlost 

3 (0,8) 

Ztuhlost 

1 (0,3) 

Motorická dysfunkce 

1 (0,3) 

 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to 
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, 
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích 
účinků uvedeného v 

Dodatku V

. 

 
4.9  Předávkování 
 
Příznaky 
Většina případů náhodného předávkování nebyla spojena s žádnými klinickými známkami nebo 
příznaky a téměř všichni pacienti se rozhodli pokračovat v léčbě rivastigminem 24 hodin po 
předávkování. 
 
Byla hlášena cholinergní toxicita s muskarinovými symptomy, které jsou pozorovány při mírné otravě, 
jako jsou mióza, návaly horka, poruchy trávení včetně bolesti břicha, nauzey, zvracení a průjmu, 
bradykardie, bronchospasmus a zvýšená bronchiální sekrece, nadměrné pocení, mimovolní močení 
a/nebo defekace, slzení, hypotenze a zvýšená tvorba slin. 
 
V závažnějších případech mohou nikotinové účinky vytvářet svalovou slabost, fascikulace, křeče a 
respirační zástavu s možnými fatálními důsledky. 
 
Po uvedení na trh se vyskytly případy závratě, tremoru, bolesti hlavy, somnolence, stavu zmatenosti, 
hypertenze nebo halucinací a malátnosti. 

40 

 
Léčba 
Jelikož plazmatický poločas rivastigminu je přibližně 1 hodina a délka trvání inhibice 
acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování 
nebyla následujících 24 hodin podána žádná další dávka rivastigminu. Při předávkování 
doprovázeném závažnou nauzeou a zvracením by se mělo zvážit podání antiemetik. Symptomatická 
léčba dalších nežádoucích účinků by se měla provádět podle potřeby. 
 
V případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 
0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití 
skopolaminu jako antidota se nedoporučuje. 
 
 
5. 

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 

 
5.1  Farmakodynamické vlastnosti 
 
Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03 
 
Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje 
cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními 
cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou 
u demence spojené s Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou způsobeny deficitem 
cholinergního přenosu. 
 
Rivastigmin se kovalentně váže na svůj cílový enzym, se kterým tvoří komplex, čímž tento enzym 
dočasně inaktivuje. U zdravých mladých mužů snižuje během první 1,5 hodiny po podání perorální 
dávky 3 mg rivastigminu aktivitu acetylcholinesterázy (AchE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně 
o 40%. Aktivita enzymu se navrací k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního 
inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice acetylcholinesterázy 
v mozkomíšním moku, vyvolaná rivastigminem, závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát 
denně, což byla nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v mozkomíšním 
moku byla u 14 pacientů s Alzheimerovou chorobou, léčených rivastigminem, podobná inhibici 
acetylcholinesterázy. 
 
Klinické studie u Alzheimerovy choroby 
Účinnost rivastigminu byla stanovena při použití tří nezávislých hodnotících testů (škál) pro jednotlivé 
oblasti, které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech. Patří sem ADAS-Cog 
(Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na 
výkonu), CIBIC-Plus (Clinician’s Interview Based Impression of Change-Plus, celkové hodnocení 
pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele) a PDS (Progressive Deterioration Scale, 
hodnocení činností každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, jídlo, 
oblékání, domácí práce, jako je nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí a zapojení se 
do činností souvisících s penězi, atd.). 
 
Pacienti ve studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
 

41 

Výsledky dosažené u pacientů klinicky reagujících na léčbu byly shrnuty ze dvou studií hodnotících 
flexibilní dávky z celkem tří hlavních multicentrických studií trvajících 26 týdnů, provedených 
u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou demencí. Tyto výsledky jsou uvedeny níže 
v tabulce 4. Klinicky relevantní zlepšení v těchto studiích bylo definováno jako zlepšení nejméně o 
4 body v porovnání s dřívějším stavem na ADAS-Cog, zlepšení na CIBIC-Plus, nebo nejméně 10% 
zlepšení na PDS. 
 
Kromě toho je v téže tabulce uvedena post-hoc definice odpovědi. Sekundární definice klinické 
odpovědi na léčbu vyžadovala nejméně 4bodové zlepšení na ADAS-Cog, žádné zhoršení na 
CIBIC-Plus a žádné zhoršení na PDS. Průměrná aktuální denní dávka u pacientů odpovídajících na 
léčbu ve skupině léčené dávkou 6–12 mg denně, kteří odpovídají této definici, byla 9,3 mg. Je důležité 
poznamenat, že škály používané v této indikaci se liší a přímé srovnání výsledků dosažených různými 
terapeutickými přípravky není platné. 
 
Tabulka 4 
 

 

Pacienti s klinicky signifikantní odpovědí (%) 

 

Úmysl léčit (intent to treat)  Započítané poslední pozorování 

Měřítko odpovědi 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=473 

Placebo 

 

N=472 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=379 

Placebo 

 

N=444 

ADAS-Cog: zlepšení 
nejméně o 4 body 

21*** 

 

12 

 

25*** 

 

12 

CIBIC-Plus: zlepšení 

29*** 

18 

32*** 

19 

PDS: zlepšení nejméně o 
10% 

26*** 

17 

30*** 

18 

Nejméně 4bodové zlepšení 
na ADAS-Cog bez zhoršení 
na CIBIC-Plus a na PDS 

10* 

 

 

12** 

 

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 
 

42 

Klinické studie u demence spojené s Parkinsonovou chorobou 
Účinnost rivastigminu u demence spojené s Parkinsonovou chorobou byla prokázána ve 24týdenní 
multicentrické dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii a ve 24týdenní otevřené prodloužené 
fázi. Pacienti zařazení do této studie měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
Účinnost byla stanovena užitím dvou nezávislých hodnotících testů (škál), které byly během 6 měsíců 
hodnoceny v pravidelných intervalech, jak je níže znázorněno v tabulce 5: ADAS-Cog, měření 
rozpoznávání a souhrnné měření ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinician’s 
Global Impression of Change). 
 
Tabulka 5 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADCS-CGIC 
Exelon 
 

ADCS-
CGIC
 
Placebo 
 

ITT + RDO populace 

(n=329) 

(n=161) 

(n=329) 

(n=165) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

23,8 ± 10,2 
 
2,1 ± 8,2 

24,3 ± 10,5 
 
-0,7 ± 7,5 

n/a 
 
3,8 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

2,88

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

0,007

2

 

 

 

 

 

 

ITT - LOCF populace 

(n=287) 

(n=154) 

(n=289) 

(n=158) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

24,0 ± 10,3 
 
2,5 ± 8,4 

24,5 ± 10,6 
 
-0,8 ± 7,5 

n/a 
 
3,7 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

3,54

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

<0,001

2

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 

2

 Průměrné údaje uvedené pro zjednodušení, analýza kategorií provedená prostřednictvím van 

Elterenova testu 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno poslední sledování 
(Last Observation Carried Forward) 
 

43 

Ačkoliv byl léčebný účinek prokázán v celé sledované populaci, údaje naznačovaly, že výraznější 
léčebný účinek ve srovnání s placebem byl pozorován ve skupině pacientů s mírnou demencí spojenou 
s Parkinsonovou chorobou. Podobně výraznější léčebný účinek byl pozorován u těch pacientů, kteří 
měli vizuální halucinace (viz tabulka 6). 
 
Tabulka 6 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

 

Pacienti s vizuálními 
halucinacemi
 

Pacienti bez vizuálních 
halucinací 

 

 

 

 

 

ITT + RDO populace 

(n=107) 

(n=60) 

(n=220) 

(n=101) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

25,4 ± 9,9 
 
1,0 ± 9,2 

27,4 ± 10,4 
 
-2,1 ± 8,3 

23,1 ± 10,4 
 
2,6 ± 7,6 

22,5 ± 10,1 
 
0,1 ± 6,9 

Upravený léčebný rozdíl 

4,27

1

 

2,09

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,015

1

 

 

Pacienti se středně závažnou 
demencí (MMSE 10-17) 

Pacienti s mírnou demencí 
(MMSE 18-24)
 

 

 

 

 

 

ITT + RDO population 

(n=87) 

(n=44) 

(n=237) 

(n=115) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

32,6 ± 10,4 
 
2,6 ± 9,4 

33,7 ± 10,3 
 
-1,8 ± 7,2 

20,6 ± 7,9 
 
1,9 ± 7,7 

20,7 ± 7,9 
 
-0,2 ± 7,5 

Upravený léčebný rozdíl 

4,73

1

 

2,14

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,010

1

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs) 
 
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií 
s přípravkem Exelon u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence a 
v léčbě demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou (informace o použití u dětí viz 
bod 4.2). 
 
5.2  Farmakokinetické vlastnosti 
 
Absorpce 
Rivastigmin je rychle a úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy 
přibližně za 1 hodinu. Následkem interakce rivastigminu s cílovým enzymem je zvýšení biologické 
dostupnosti asi 1,5krát větší, než by se očekávalo ze zvýšení dávky. Absolutní biologická dostupnost 
po dávce 3 mg je asi 36%13%. Podání rivastigminu s jídlem zpomaluje absorpci (t

max

) o 90 minut a 

snižuje C

max

 a zvyšuje AUC přibližně o 30%. 

 
Distribuce 
Vazba rivastigminu na bílkoviny je přibližně 40%. Snadno přechází hematoencefalickou bariérou a 
jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg. 

44 

 
Biotransformace 
Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován (plazmatický poločas je přibližně 1 hodina), primárně 
hydrolýzou prostřednictvím cholinesterázy na dekarbamylovaný metabolit. In vitro tento metabolit jen 
minimálně inhibuje acetylcholinesterázu (<10%). 
 
Na základě studie in vitro se neočekává žádná farmakokinetická interakce s léčivými přípravky, které 
jsou metabolizovány těmito izoenzymy cytochromů: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, 
CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19, nebo CYP2B6. Na základě důkazů studií na zvířatech se hlavní 
izoenzymy cytochrómu P450 podílejí na metabolismu rivastigminu jen minimálně. Celková 
plazmatická clearance rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po 
intravenózní dávce 2,7 mg se snížila na 70 l/h. 
 
Eliminace 
Nezměněný rivastigmin se v moči nenachází; vylučování metabolitů močí představuje hlavní cestu 
eliminace. Po podání 

14

C-rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90%) během 

24 hodin. Méně než 1% podané dávky se vyloučí stolicí. U pacientů s Alzheimerovou chorobou 
nedochází k akumulaci rivastigminu nebo jeho dekarbamylovaného metabolitu. 
 
Populační farmakokinetická analýza ukázala, že užívání nikotinu zvyšuje perorální clearance 
rivastigminu o 23% u pacientů s Alzheimerovou chorobou (n = 75 kuřáků a 549 nekuřáků) po dávkách 
rivastigminu v perorálních tobolkách až do 12 mg/den. 
 
Starší lidé 
Ačkoli je biologická dostupnost rivastigminu ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky větší u 
starších lidí, studie u pacientů s Alzheimerovou chorobou ve věku 50 až 92 let neprokázaly žádnou 
změnu biologické dostupnosti v souvislosti s věkem. 
 
Porucha funkce jater 
Ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater 
C

max

 rivastigminu přibližně o 60% vyšší a AUC rivastigminu více než dvakrát vyšší. 

 
Porucha funkce ledvin 
C

max

 a AUC rivastigminu byly u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin více než dvakrát 

vyšší ve srovnání se zdravými subjekty; u pacientů se vážnou poruchou funkce ledvin však nedošlo ke 
změnám C

max

 a AUC rivastigminu. 

 
5.3  Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti 
 
Studie sledující opakovanou toxicitu na potkanech, myších a psech odhalily pouze účinky souvisící 
s nadměrným farmakologickým účinkem. Nebyla pozorována žádná orgánová toxicita. Vzhledem 
k citlivosti použitých zvířecích modelů nebylo dosaženo žádné hranice toxicity, která by byla adekvátní 
použití tohoto léku u lidí. 
 
Ve standardních in vitro in vivo testech nepůsobil rivastigmin mutagenně kromě testu 
chromozomální aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 10

4

krát vyšší, než je maximální 

klinická expozice. Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní. Hlavní metabolit 
NAP226-90 také neprokázal genotoxický potenciál. 
 
Ve studiích na myších a potkanech nebyly zjištěny žádné známky karcinogenity v maximální tolerované 
dávce, ačkoli expozice rivastigminu a jeho metabolitům byla nižší než expozice u člověka. Při porovnání 
na plochu tělesného povrchu odpovídá expozice rivastigminu a jeho metabolitům přibližně maximální 
doporučené dávce u člověka 12 mg/den, avšak při srovnání s maximální dávkou u člověka bylo u zvířat 
dosaženo přibližně 6násobku této dávky. 
 

45 

U zvířat prostupuje rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím 
samicím potkanů a králíků nebyl prokázán teratogenní účinek rivastigminu. Ve studiích s perorálním 
podáním se samci a samicemi potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na 
plodnost nebo reprodukční schopnost u rodičovské generace, nebo u potomstva. 
 
Ve studiích zaměřených na králíky byl zjištěn potenciál rivastigminu k mírnému podráždění očí/sliznice. 
 
 
6. 

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 

 
6.1  Seznam pomocných látek 
 
Želatina 
Magnesium-stearát 
Hypromelosa 
Mikrokrystalická celulosa 
Koloidní bezvodý oxid křemičitý 
Žlutý oxid železitý (E172) 
Červený oxid železitý (E172) 
Oxid titaničitý (E171) 
Šelak 
 
6.2  Inkompatibility 
 
Neuplatňuje se. 
 
6.3  Doba použitelnosti 
 
5 let 
 
6.4  Zvláštní opatření pro uchovávání 
 
Uchovávejte při teplotě do 30°C. 
 
6.5  Druh obalu a obsah balení 
 

Blistr - průhledná PVC nosná část s modrou krycí fólií, obsahující 14 tobolek. Každá krabička 
obsahuje 28, 56 nebo 112 tobolek. 

HDPE lahvička zapečetěná uzavřená plastovým uzávěrem. Každá lahvička obsahuje 
250 tobolek. 

 
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 
 
6.6  Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním 
 
Žádné zvláštní požadavky. 
 
 
7. 

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 

 
Novartis Europharm Limited 
Frimley Business Park 
Camberley GU16 7SR 
Velká Británie 
 

46 

 
8. 

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 

 
EU/1/98/066/007-9 
EU/1/98/066/016 
 
 
9. 

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 

 
Datum první registrace: 12. května 1998 
Datum posledního prodloužení registrace: 12. května 2008 
 
 
10.  DATUM REVIZE TEXTU 
 
 
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské 
agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu 
 

47 

1. 

NÁZEV PŘÍPRAVKU 

 
Exelon 6,0 mg tvrdé tobolky 
 
 
2. 

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 

 
Jedna tobolka obsahuje rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá rivastigminum 6,0 mg. 
 
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 
 
 
3. 

LÉKOVÁ FORMA 

 
Tvrdé tobolky 
 
Tobolka s červenou vrchní a oranžovou spodní částí, obsahující téměř bílý až nažloutlý prášek, 
s červeným potiskem „EXELON 6 mg“ na spodní části. 
 
 
4. 

KLINICKÉ ÚDAJE 

 
4.1  Terapeutické indikace 
 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence. 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou 
chorobou. 
 
4.2  Dávkování a způsob podání 
 
Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy 
demence nebo demence spojené s Parkinsonovou nemocí. Diagnóza by měla být provedena podle 
současně platných směrnic. Léčba rivastigminem by měla být zahájena pouze v případě, pokud je 
k dispozici pečovatel(ka), který/á bude pravidelně sledovat, zda pacient léčivý přípravek užívá. 
 
Dávkování 
Rivastigmin by měl být podáván dvakrát denně s ranním a večerním jídlem. Tobolky se polykají celé. 
 
Úvodní dávka 
1,5 mg dvakrát denně. 
 
Titrace dávky 
Počáteční dávka je 1,5 mg dvakrát denně. Pokud je tato dávka dobře tolerována nejméně po dobu dvou 
týdnů léčby, může být zvýšena na 3 mg dvakrát denně. Následná zvýšení na 4,5 mg a poté na 6 mg 
dvakrát denně by měla být také založena na dobré toleranci současně užívané dávky a mohou být 
zvažována až minimálně po dvou týdnech léčby na této dávkovací hladině. 
 
Pokud se v průběhu léčby objeví nežádoucí účinky (např. nauzea, zvracení, bolest břicha nebo ztráta 
chuti k jídlu) snížení tělesné hmotnosti nebo zhoršení extrapyramidových příznaků (např. třes) u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou, tyto mohou ustoupit po vynechání jedné nebo více 
dávek. Pokud nežádoucí účinky přetrvávají, měla by být denní dávka dočasně snížena na předchozí 
dobře tolerovanou dávku nebo by měla být léčba přerušena. 
 
Udržovací dávka 
Účinná dávka je 3 až 6 mg dvakrát denně; pro dosažení maximální terapeutické odpovědi by měla být u 
pacientů udržována nejvyšší dobře tolerovaná dávka. Doporučená maximální denní dávka je 6 mg 
dvakrát denně. 

48 

 
Udržovací léčba může pokračovat, dokud existuje terapeutický přínos pro pacienta. Klinický přínos 
rivastigminu by měl být proto pravidelně přehodnocován zvláště u pacientů, kteří jsou léčeni dávkami 
nižšími než 3 mg dvakrát denně. Léčba by měla být přerušena, pokud po 3 měsících léčby udržovací 
dávkou není příznivě upraven pokles příznaků demence. Pokud již dále není přítomen terapeutický 
účinek, mělo by také být zváženo ukončení léčby. 
 
Individuální odpověď na rivastigmin není možno předvídat. Nicméně výraznější účinek léčby byl 
pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou s příznaky středně závažné demence. Podobně větší 
účinek byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří trpěli vizuálními halucinacemi (viz 
bod 5.1). 
 
Terapeutický účinek nebyl ve studiích kontrolovaných placebem sledován déle než 6 měsíců. 
 
Znovu zahájení léčby 
Pokud je léčba přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát 
denně. Titrace dávky by měla být provedena stejným způsobem, jaký je popsán výše. 
 
Porucha funkce ledvin a jater 
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin nebo jater není úprava dávky nutná. 
Vzhledem ke zvýšené expozici u této populace by však u těchto pacientů měla být přísně dodržována 
individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci, neboť pacienti s 
klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít v závislosti na dávce větší výskyt 
nežádoucích účinků. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny, ale 
Exelon tvrdé tobolky mohou být u této populace pacientů používány za předpokladu provádění 
pečlivého monitorování (viz body 4.4 a 5.2). 
 
Pediatrická populace 
Neexistuje žádné relevantní použití Exelonu u pediatrické populace při léčbě Alzheimerovy demence. 
 
4.3  Kontraindikace 
 
Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku 
rivastigmin, jiné deriváty karbamátu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. 
 
Předchozí reakce v místě aplikace rivastigminu transdermálních náplastí připomínající alergickou 
kontaktní dermatitidu (viz bod 4.4). 
 
4.4  Zvláštní upozornění a opatření pro použití 
 
Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách. Pokud je léčba 
přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně, aby byla 
snížena možnost výskytu nežádoucích reakcí (např. zvracení). 
 
U rivastigminu ve formě náplastí se můžou objevit reakce v místě aplikace, které jsou obvykle mírné 
až střední intenzity. Tyto reakce nejsou samy o sobě známkou senzibilizace. Nicméně podávání 
rivastigminu ve formě náplastí může vést k alergické kontaktní dermatitidě. 
 
Za alergická kontatkní dermatitidu by měla být považována reakce v místě aplikace, která je rozšířená za 
hranici náplasti pokud je zřejmá intenzivnější místní reakce (např. zvýšený erytém, edém, papuly, 
puchýřky) a pokud se příznaky výrazně nezlepší do 48 hodin po odstranění náplasti. V těchto případech 
by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 

49 

Pacienti, u kterých se objeví reakce v místě aplikace připomínající alergickou kontaktní dermatitidu po 
podání rivastigminu ve formě náplastí a kteří stále vyžadují léčbu rivastigminem, by měli být převedeni 
na perorální léčbu rivastigminem pouze po negativním alergickém testování a pod přísným lékařským 
dohledem. Je možné, že někteří pacienti citliví na rivastigmin ve formě náplastí nemusí být schopni 
užívat rivastigmin v jakékoliv formě. 
 
Vzácně byly z postmarketingových sledování hlášeny případy pacientů, u kterých došlo k alergické 
dermatitidě (diseminované) po podání rivastigminu bez ohledu na způsob podání (perorální, 
transdermální). V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 
Pacienti a pečovatelé by měli být v souladu s tímto poučením. 
 
Titrace dávky: Krátce po zvýšení dávky byly pozorovány nežádoucí účinky (např. hypertenze a 
halucinace u pacientů s Alzheimerovou demencí a zhoršení extrapyramidových symptomů, zejména 
třes, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou). Tyto nežádoucí účinky mohou 
reagovat na snížení dávky. V ostatních případech byla léčba Exelonem zastavena (viz bod 4.8). 
 
Gastrointestinální poruchy, jako je nauzea, zvracení a průjem, souvisí s dávkováním a mohou se 
vyskytnout zvláště při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky (viz bod 4.8). Tyto nežádoucí účinky 
se vyskytují častěji u žen. Projevy dehydratace u pacientů v důsledku dlouhodobého zvracení nebo 
průjmu mohou být zvládnuty intravenózním podáním tekutin a snížením dávky nebo přerušením 
léčby, pokud jsou rozpoznány a léčeny včas. Dehydratace může mít závažné důsledky. 
 
U pacientů s Alzheimerovou chorobou může dojít ke snížení tělesné hmotnosti. Snížení tělesné 
hmotnosti u těchto pacientů souvisí s léčbou inhibitory cholinesterázy včetně rivastigminu. Během 
léčby by měla být sledována tělesná hmotnost pacienta. 
 
V případě silného zvracení spojeného s léčbou rivastigminem se musí vhodně upravit dávkování, jak je 
doporučeno v bodu 4.2. Některé případy silného zvracení byly spojeny s rupturou jícnu (viz bod 4.8). 
Takové případy se vyskytly zejména po zvýšení dávky nebo při podávání vysokých dávek rivastigminu. 
 
Rivastigmin může vyvolat bradykardii, která představuje rizikový faktor pro výskyt torsade de pointes, 
převážně u pacientů s rizikovými faktory. Doporučuje se opatrnost u pacientů s vyšším rizikem vzniku 
torsade de pointes; například u pacientů s nekompenzovaným srdečním selháním, u pacientů, kteří 
nedávno prodělali infarkt myokardu, u pacientů s bradyarytmii, u pacientů, kteří mají predispozici k 
hypokalémii nebo hypomagnezémii, nebo kterým jsou současně podávány léčivé přípravky vyvolávající 
prodloužení QT intervalu a/nebo torsade de pointes (viz bod 4.5 a 4.8). 
 
Při užívání rivastigminu je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se syndromem nemocného sinu nebo s 
jinými poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, atrioventrikulární blokáda) (viz bod 4.8). 
 
Rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny. Léčbě pacientů s aktivním žaludečním 
nebo duodenálním vředem nebo pacientů s predispozicí k těmto stavům by měla být věnována 
pozornost. 
 
Inhibitory cholinesterázy by měly být předepisovány s opatrností u pacientů s anamnézou astmatu nebo 
obstrukční plicní nemoci. 
 
Cholinomimetika mohou indukovat nebo vyvolat recidivu obstrukce močových cest a epileptické 
záchvaty. Při léčbě pacientů, kteří jsou predisponováni k těmto nemocem, se doporučuje opatrnost. 
 
Použití rivastigminu u pacientů s vážnou demencí Alzheimerovy choroby nebo demencí spojenou 
s Parkinsonovou nemocí s jinými typy demence nebo jinými typy poruchy paměti (např. snížení 
rozpoznávacích funkcí, vyvolané věkem) nebylo sledováno a proto se použití u této populace pacientů 
nedoporučuje. 
 

50 

Podobně jako jiná cholinomimetika může rivastigmin vyvolat recidivu nebo indukovat extrapyramidové 
příznaky. Zhoršení (včetně bradykineze, dyskineze, abnormální chůze) a zvýšený výskyt nebo intenzita 
tremoru byly pozorovány u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou (viz bod 4.8). Tyto 
příhody vedly v některých případech k přerušení podávání rivastigminu (např. přerušení léčby z důvodu 
tremoru 1,7% u skupiny s rivastigminem vs 0% s placebem). Kvůli těmto nežádoucím účinkům se 
doporučuje klinické sledování. 
 
Zvláštní skupiny 
Pacienti s klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít větší výskyt 
nežádoucích účinků (viz bod 4.2 a 5.2). Dávkování s titrací musí být pečlivě sledováno v závislosti na 
individuální snášenlivosti. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny. 
Podávání přípravku Exelon je i u této populace pacientů možné, pečlivé sledování je nezbytné. 
 
Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg mohou mít více nežádoucích účinků a je u nich 
pravděpodobnější přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků. 
 
4.5  Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 
 
Jako inhibitor cholinesterázy může rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií 
sukcinylcholinového typu. Je doporučena obezřetnost při výběru anestetik. V případě potřeby může být 
zvážena úprava dávkování nebo dočasné pozastavení léčby. 
 
Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům a možným aditivním účinkům by rivastigmin neměl 
být podáván současně s jinými cholinomimetickými látkami. Rivastigmin může také ovlivňovat 
účinky anticholinergních léčivých přípravků (např. oxybutynin, tolterodin). 
 
Aditivní účinky vedoucí k bradykardii (což může vést k synkopám) byly hlášeny při kombinovaném 
použití různých betablokátorů (včetně atenololu) s rivastigminem. U kardiovaskulárních betablokátorů se 
očekává, že budou spojeny s největším rizikem, ale dle dosavadních obdržených zpráv byly hlášeny i u 
pacientů užívajících jiné betablokátory. Proto je nutná opatrnost, pokud se rivastigmin podává v 
kombinaci s betablokátory, a také dalšími bradykardizujícími látkami (např. antiarytmika třídy III, 
antagonisté kalciových kanálů, glykosid digitalis, pilokarpin). 
 
Vzhledem k tomu že bradykardie představuje rizikový faktor pro vznik torsades de pointes, kombinace 
rivastigminu s léčivými přípravky indukujícími torsades de pointes, jako jsou antipsychotika, tedy 
některé fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), benzamidy (sulpirid, sultoprid, amisulprid, 
tiaprid, veraliprid), pimozid, haloperidol, droperidol, cisaprid, citalopram, difemanil, erythromycin i.v., 
halofantrin, mizolastin, methadon, pentamidin a moxifloxacin, je třeba podávat s opatrností a může být 
také nutné klinické sledování včetně (EKG). 
 
Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi 
rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení protrombinového 
času, vyvolané warfarinem, není podáním rivastigminu ovlivněno. Při současném podávání digoxinu a 
rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na převodní systém srdeční. 
 
Ačkoli rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek, zprostředkovaný 
butyrylcholinesterázou, jeví se metabolické interakce s jinými léčivými přípravky podle způsobu 
metabolismu rivastigminu jako nepravděpodobné. 
 

51 

4.6  Fertilita, těhotenství a kojení 
 
Těhotenství 
U zvířat rivastigmin a/nebo metabolity přecházejí přes placentu. Není známo, zda k tomu dochází i u 
lidí. Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání během těhotenství.. V peri-/postnatálních studiích na 
potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství 
podáván, pokud to není nezbytně nutné. 
 
Kojení 
U zvířat se rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se rivastigmin vylučuje do mateřského 
mléka. Proto by ženy užívající rivastigmin neměly kojit. 
 
Fertilita 
U potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na plodnost ani reprodukční 
schopnost (viz bod 5.3). Účinky rivastigminu na lidskou fertilitu nejsou známy. 
 
4.7  Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje 
 
Alzheimerova choroba může způsobit postupné zhoršování schopnosti řídit, nebo ohrozit schopnost 
obsluhovat stroje. Kromě toho může rivastigmin vyvolat závratě a ospalost, zvláště při zahájení léčby 
nebo zvýšení dávky. Následkem je malý nebo mírný vliv rivastigminu na schopnost řídit nebo 
obsluhovat stroje. Proto by schopnost řídit nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí, 
užívajících rivastigmin, měla být pravidelně vyhodnocována ošetřujícím lékařem. 
 
4.8  Nežádoucí účinky 
 
Shrnutí bezpečnostního profilu 
Nejčastěji popisovanými nežádoucími účinky (adverse reactions - ADR) jsou gastrointestinální 
poruchy zahrnující nauzeu (38%) a zvracení (23%), které se objevují zvláště během titrace dávky. 
V klinických studiích byly ženy citlivější k výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků a úbytku 
tělesné hmotnosti než muži. 
 
Tabulkový seznam nežádoucích účinků 
Nežádoucí účinky v tabulce 1 a tabulce 2 jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů databáze 
MedDRA a četnosti výskytu. Četnost výskytu je definována s použitím následující konvence: velmi 
časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až 
<1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). 
 
Následující nežádoucí účinky, uvedené v tabulce 1, byly shromážděny u pacientů s Alzheimerovou 
demencí léčených Exelonem. 
 
Tabulka 1 
 
Infekce a infestace 
 

Velmi vzácné 

Infekce močových cest 

Poruchy metabolismu a výživy 
 

Velmi časté 

Anorexie 

 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Není známo 

Dehydratace 

52 

 
Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Noční můry 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Zmatenost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Méně časté 

Nespavost 

 

Méně časté 

Deprese 

 

Velmi vzácné 

Halucinace 

 

Není známo 

Agresivita, neklid 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Závratě 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Třes 

 

Méně časté 

Synkopa 

 

Vzácné 

Epileptické záchvaty 

 

Velmi vzácné 

Extrapyramidové příznaky (včetně zhoršení Parkinsonovy 
choroby) 

Srdeční poruchy 
 

Vzácné 

Angina pectoris 

 

Velmi vzácné 

Srdeční arytmie (např. bradykardie, atrioventrikulární 
blokáda, fibrilace síní a tachykardie) 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 
 

Velmi vzácné 

Hypertenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Velmi časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Vzácné 

Žaludeční a duodenální vředy 

 

Velmi vzácné 

Gastrointestinální krvácení 

 

Velmi vzácné 

Pankreatitida 

 

Není známo 

Několik případů silného zvracení spojeného s rupturou jícnu 
(viz bod 4.4) 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Méně časté 

Zvýšení jaterních testů 

 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Vzácné 

Vyrážka 

 

Není známo 

Svědění, alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Malátnost 

 

Méně časté 

Pády 

Vyšetření 
 

Časté 

Snížení tělesné hmotnosti 

 

53 

Následující další nežádoucí účinky byly zaznamenány v souvislosti s Exelonem transdermálními 
náplastmi: delirium, horečka, snížená chuť k jídlu, inkontinence moči (časté), psychomotorická 
hyperaktivita (méně časté), erytém, kopřivka, pochýře, alergická dermatitida (není známo). 
 
V tabulce 2 jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené v průběhu klinických studiích u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, kteří byli léčeni Exelonem ve formě tobolek. 
 
Tabulka 2 
 
Poruchy metabolismu a výživy 
 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Časté 

Dehydratace 

Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Nespavost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Halucinace, vizuální 

 

Časté 

Deprese 

 

Není známo 

Agresivita 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Třes 

 

Časté 

Závratě 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

 

Časté 

Bradykineze 

 

Časté 

Dyskineze 

 

Časté 

Hypokineze 

 

Časté 

Rigidita ozubeného kola 

 

Méně časté 

Dystonie 

Srdeční poruchy 
 

Časté 

Bradykardie 

 

Méně časté 

Fibrilace síní 

 

Méně časté 

Atrioventrikulární blokáda 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 

 

 

Časté 

Hypertenze 

 

Méně časté 

Hypotenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Časté 

Zvýšené vylučování slin 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Není známo 

Alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Velmi časté 

Pády 

 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Poruchy chůze 

 

Časté 

Parkinsonská chůze 

 

54 

Následující další nežádoucí účinek byl pozorován ve studii u pacientů s demencí u Parkinsonovy 
choroby léčených Exelon transdermálními náplastmi: neklid (časté). 
 
V tabulce 3 jsou uvedeny počty a procentuální podíl pacientů ze specifické 24týdenní klinické studie 
s Exelonem, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, s předem stanovenými 
nežádoucími účinky, které mohou reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy nemoci. 
 
Tabulka 3 
 
Predefinované nežádoucí účinky, které mohou 
reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy choroby u 
pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou 
chorobou 

Exelon 

n (%) 

Placebo 

n (%) 

Celkový počet pacientů ve studii 

362 (100) 

179 (100) 

Celkový počet pacientů s predefinovanými NÚ 

99 (27,3) 

28 (15,6) 

Třes 

37 (10,2) 

7 (3,9) 

Pád 

21 (5,8) 

11 (6,1) 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

12 (3,3) 

2 (1,1) 

Zvýšené vylučování slin 

5 (1,4) 

Dyskineze 

5 (1,4) 

1 (0,6) 

Parkinsonismus 

8 (2,2) 

1 (0,6) 

Hypokineze 

1 (0,3) 

Porucha hybnosti 

1 (0,3) 

Bradykineze 

9 (2,5) 

3 (1,7) 

Dystonie 

3 (0,8) 

1 (0,6) 

Abnormální chůze 

5 (1,4) 

Svalová rigidita 

1 (0,3) 

Porucha rovnováhy 

3 (0,8) 

2 (1,1) 

Muskuloskeletální ztuhlost 

3 (0,8) 

Ztuhlost 

1 (0,3) 

Motorická dysfunkce 

1 (0,3) 

 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to 
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, 
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích 
účinků uvedeného v 

Dodatku V

. 

 
4.9  Předávkování 
 
Příznaky 
Většina případů náhodného předávkování nebyla spojena s žádnými klinickými známkami nebo 
příznaky a téměř všichni pacienti se rozhodli pokračovat v léčbě rivastigminem 24 hodin po 
předávkování. 
 
Byla hlášena cholinergní toxicita s muskarinovými symptomy, které jsou pozorovány při mírné otravě, 
jako jsou mióza, návaly horka, poruchy trávení včetně bolesti břicha, nauzey, zvracení a průjmu, 
bradykardie, bronchospasmus a zvýšená bronchiální sekrece, nadměrné pocení, mimovolní močení 
a/nebo defekace, slzení, hypotenze a zvýšená tvorba slin. 
 
V závažnějších případech mohou nikotinové účinky vytvářet svalovou slabost, fascikulace, křeče a 
respirační zástavu s možnými fatálními důsledky. 
 
Po uvedení na trh se vyskytly případy závratě, tremoru, bolesti hlavy, somnolence, stavu zmatenosti,  
hypertenze,halucinací a malátnosti. 

55 

 
Léčba 
Jelikož plazmatický poločas rivastigminu je přibližně 1 hodina a délka trvání inhibice 
acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování 
nebyla následujících 24 hodin podána žádná další dávka rivastigminu. Při předávkování 
doprovázeném závažnou nauzeou a zvracením by se mělo zvážit podání antiemetik. Symptomatická 
léčba dalších nežádoucích účinků by se měla provádět podle potřeby. 
 
V případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 
0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití 
skopolaminu jako antidota se nedoporučuje. 
 
 
5. 

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 

 
5.1  Farmakodynamické vlastnosti 
 
Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03 
 
Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje 
cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními 
cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou 
u demence spojené s Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou způsobeny deficitem 
cholinergního přenosu. 
 
Rivastigmin se kovalentně váže na svůj cílový enzym, se kterým tvoří komplex, čímž tento enzym 
dočasně inaktivuje. U zdravých mladých mužů snižuje během první 1,5 hodiny po podání perorální 
dávky 3 mg rivastigminu aktivitu acetylcholinesterázy (AchE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně 
o 40%. Aktivita enzymu se navrací k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního 
inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice acetylcholinesterázy 
v mozkomíšním moku, vyvolaná rivastigminem, závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát 
denně, což byla nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v mozkomíšním 
moku byla u 14 pacientů s Alzheimerovou chorobou, léčených rivastigminem, podobná inhibici 
acetylcholinesterázy. 
 
Klinické studie u Alzheimerovy choroby 
Účinnost rivastigminu byla stanovena při použití tří nezávislých hodnotících testů (škál) pro jednotlivé 
oblasti, které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech. Patří sem ADAS-Cog 
(Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na 
výkonu), CIBIC-Plus (Clinician’s Interview Based Impression of Change-Plus, celkové hodnocení 
pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele) a PDS (Progressive Deterioration Scale, 
hodnocení činností každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, jídlo, 
oblékání, domácí práce, jako je nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí a zapojení se 
do činností souvisících s penězi, atd.). 
 
Pacienti ve studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
 

56 

Výsledky dosažené u pacientů klinicky reagujících na léčbu byly shrnuty ze dvou studií hodnotících 
flexibilní dávky z celkem tří hlavních multicentrických studií trvajících 26 týdnů, provedených 
u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou demencí. Tyto výsledky jsou uvedeny níže 
v tabulce 4. Klinicky relevantní zlepšení v těchto studiích bylo definováno jako zlepšení nejméně o 
4 body v porovnání s dřívějším stavem na ADAS-Cog, zlepšení na CIBIC-Plus, nebo nejméně 10% 
zlepšení na PDS. 
 
Kromě toho je v téže tabulce uvedena post-hoc definice odpovědi. Sekundární definice klinické 
odpovědi na léčbu vyžadovala nejméně 4bodové zlepšení na ADAS-Cog, žádné zhoršení na 
CIBIC-Plus a žádné zhoršení na PDS. Průměrná aktuální denní dávka u pacientů odpovídajících na 
léčbu ve skupině léčené dávkou 6–12 mg denně, kteří odpovídají této definici, byla 9,3 mg. Je důležité 
poznamenat, že škály používané v této indikaci se liší a přímé srovnání výsledků dosažených různými 
terapeutickými přípravky není platné. 
 
Tabulka 4 
 

 

Pacienti s klinicky signifikantní odpovědí (%) 

 

Úmysl léčit (intent to treat)  Započítané poslední pozorování 

Měřítko odpovědi 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=473 

Placebo 

 

N=472 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=379 

Placebo 

 

N=444 

ADAS-Cog: zlepšení 
nejméně o 4 body 

21*** 

 

12 

 

25*** 

 

12 

CIBIC-Plus: zlepšení 

29*** 

18 

32*** 

19 

PDS: zlepšení nejméně o 
10% 

26*** 

17 

30*** 

18 

Nejméně 4bodové zlepšení 
na ADAS-Cog bez zhoršení 
na CIBIC-Plus a na PDS 

10* 

 

 

12** 

 

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 
 

57 

Klinické studie u demence spojené s Parkinsonovou chorobou 
Účinnost rivastigminu u demence spojené s Parkinsonovou chorobou byla prokázána ve 24týdenní 
multicentrické dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii a ve 24týdenní otevřené prodloužené 
fázi. Pacienti zařazení do této studie měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
Účinnost byla stanovena užitím dvou nezávislých hodnotících testů (škál), které byly během 6 měsíců 
hodnoceny v pravidelných intervalech, jak je níže znázorněno v tabulce 5: ADAS-Cog, měření 
rozpoznávání a souhrnné měření ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinician’s 
Global Impression of Change). 
 
Tabulka 5 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADCS-CGIC 
Exelon 
 

ADCS-
CGIC
 
Placebo 
 

ITT + RDO populace 

(n=329) 

(n=161) 

(n=329) 

(n=165) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

23,8 ± 10,2 
 
2,1 ± 8,2 

24,3 ± 10,5 
 
-0,7 ± 7,5 

n/a 
 
3,8 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

2,88

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

0,007

2

 

 

 

 

 

 

ITT - LOCF populace 

(n=287) 

(n=154) 

(n=289) 

(n=158) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

24,0 ± 10,3 
 
2,5 ± 8,4 

24,5 ± 10,6 
 
-0,8 ± 7,5 

n/a 
 
3,7 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

3,54

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

<0,001

2

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 

2

 Průměrné údaje uvedené pro zjednodušení, analýza kategorií provedená prostřednictvím van 

Elterenova testu 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno poslední sledování 
(Last Observation Carried Forward) 
 

58 

Ačkoliv byl léčebný účinek prokázán v celé sledované populaci, údaje naznačovaly, že výraznější 
léčebný účinek ve srovnání s placebem byl pozorován ve skupině pacientů s mírnou demencí spojenou 
s Parkinsonovou chorobou. Podobně výraznější léčebný účinek byl pozorován u těch pacientů, kteří 
měli vizuální halucinace (viz tabulka 6). 
 
Tabulka 6 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

 

Pacienti s vizuálními 
halucinacemi
 

Pacienti bez vizuálních 
halucinací 

 

 

 

 

 

ITT + RDO populace 

(n=107) 

(n=60) 

(n=220) 

(n=101) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

25,4 ± 9,9 
 
1,0 ± 9,2 

27,4 ± 10,4 
 
-2,1 ± 8,3 

23,1 ± 10,4 
 
2,6 ± 7,6 

22,5 ± 10,1 
 
0,1 ± 6,9 

Upravený léčebný rozdíl 

4,27

1

 

2,09

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,015

1

 

 

Pacienti se středně závažnou 
demencí (MMSE 10-17) 

Pacienti s mírnou demencí 
(MMSE 18-24)
 

 

 

 

 

 

ITT + RDO population 

(n=87) 

(n=44) 

(n=237) 

(n=115) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

32,6 ± 10,4 
 
2,6 ± 9,4 

33,7 ± 10,3 
 
-1,8 ± 7,2 

20,6 ± 7,9 
 
1,9 ± 7,7 

20,7 ± 7,9 
 
-0,2 ± 7,5 

Upravený léčebný rozdíl 

4,73

1

 

2,14

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,010

1

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs) 
 
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií 
s přípravkem Exelon u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence a 
v léčbě demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou (informace o použití u dětí viz 
bod 4.2). 
 
5.2  Farmakokinetické vlastnosti 
 
Absorpce 
Rivastigmin je rychle a úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy 
přibližně za 1 hodinu. Následkem interakce rivastigminu s cílovým enzymem je zvýšení biologické 
dostupnosti asi 1,5krát větší, než by se očekávalo ze zvýšení dávky. Absolutní biologická dostupnost 
po dávce 3 mg je asi 36%13%. Podání rivastigminu s jídlem zpomaluje absorpci (t

max

) o 90 minut a 

snižuje C

max

 a zvyšuje AUC přibližně o 30%. 

 
Distribuce 
Vazba rivastigminu na bílkoviny je přibližně 40%. Snadno přechází hematoencefalickou bariérou a 
jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg. 

59 

 
Biotransformace 
Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován (plazmatický poločas je přibližně 1 hodina), primárně 
hydrolýzou prostřednictvím cholinesterázy na dekarbamylovaný metabolit. In vitro tento metabolit jen 
minimálně inhibuje acetylcholinesterázu (<10%). 
 
Na základě studie in vitro se neočekává žádná farmakokinetická interakce s léčivými přípravky, které 
jsou metabolizovány těmito izoenzymy cytochromů: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, 
CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19, nebo CYP2B6. Na základě důkazů studií na zvířatech se hlavní 
izoenzymy cytochrómu P450 podílejí na metabolismu rivastigminu jen minimálně. Celková 
plazmatická clearance rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po 
intravenózní dávce 2,7 mg se snížila na 70 l/h. 
 
Eliminace 
Nezměněný rivastigmin se v moči nenachází; vylučování metabolitů močí představuje hlavní cestu 
eliminace. Po podání 

14

C-rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90%) během 

24 hodin. Méně než 1% podané dávky se vyloučí stolicí. U pacientů s Alzheimerovou chorobou 
nedochází k akumulaci rivastigminu nebo jeho dekarbamylovaného metabolitu. 
 
Populační farmakokinetická analýza ukázala, že užívání nikotinu zvyšuje perorální clearance 
rivastigminu o 23% u pacientů s Alzheimerovou chorobou (n = 75 kuřáků a 549 nekuřáků) po dávkách 
rivastigminu v perorálních tobolkách až do 12 mg/den. 
 
Starší lidé 
Ačkoli je biologická dostupnost rivastigminu ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky větší u 
starších lidí, studie u pacientů s Alzheimerovou chorobou ve věku 50 až 92 let neprokázaly žádnou 
změnu biologické dostupnosti v souvislosti s věkem. 
 
Porucha funkce jater 
Ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater 
C

max

 rivastigminu přibližně o 60% vyšší a AUC rivastigminu více než dvakrát vyšší. 

 
Porucha funkce ledvin 
C

max

 a AUC rivastigminu byly u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin více než dvakrát 

vyšší ve srovnání se zdravými subjekty; u pacientů se vážnou poruchou funkce ledvin však nedošlo ke 
změnám C

max

 a AUC rivastigminu. 

 
5.3  Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti 
 
Studie sledující opakovanou toxicitu na potkanech, myších a psech odhalily pouze účinky souvisící 
s nadměrným farmakologickým účinkem. Nebyla pozorována žádná orgánová toxicita. Vzhledem 
k citlivosti použitých zvířecích modelů nebylo dosaženo žádné hranice toxicity, která by byla adekvátní 
použití tohoto léku u lidí. 
 
Ve standardních in vitro in vivo testech nepůsobil rivastigmin mutagenně kromě testu 
chromozomální aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 10

4

krát vyšší, než je maximální 

klinická expozice. Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní. Hlavní metabolit 
NAP226-90 také neprokázal genotoxický potenciál. 
 

60 

Ve studiích na myších a potkanech nebyly zjištěny žádné známky karcinogenity v maximální tolerované 
dávce, ačkoli expozice rivastigminu a jeho metabolitům byla nižší než expozice u člověka. Při porovnání 
na plochu tělesného povrchu odpovídá expozice rivastigminu a jeho metabolitům přibližně maximální 
doporučené dávce u člověka 12 mg/den, avšak při srovnání s maximální dávkou u člověka bylo u zvířat 
dosaženo přibližně 6násobku této dávky. 
 
U zvířat prostupuje rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím 
samicím potkanů a králíků nebyl prokázán teratogenní účinek rivastigminu. Ve studiích s perorálním 
podáním se samci a samicemi potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na 
plodnost nebo reprodukční schopnost u rodičovské generace, nebo u potomstva. 
 
Ve studiích zaměřených na králíky byl zjištěn potenciál rivastigminu k mírnému podráždění očí/sliznice. 
 
 
6. 

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 

 
6.1  Seznam pomocných látek 
 
Želatina 
Magnesium-stearát 
Hypromelosa 
Mikrokrystalická celulosa 
Koloidní bezvodý oxid křemičitý 
Žlutý oxid železitý (E172) 
Červený oxid železitý (E172) 
Oxid titaničitý (E171) 
Šelak 
 
6.2  Inkompatibility 
 
Neuplatňuje se. 
 
6.3  Doba použitelnosti 
 
5 let 
 
6.4  Zvláštní opatření pro uchovávání 
 
Uchovávejte při teplotě  do 30°C. 
 
6.5  Druh obalu a obsah balení 
 

Blistr - průhledná PVC nosná část s modrou krycí fólií, obsahující 14 tobolek. Každá krabička 
obsahuje 28, 56 nebo 112 tobolek. 

HDPE lahvička zapečetěná uzavřená plastovým uzávěrem. Každá lahvička obsahuje 
250 tobolek. 

 
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 
 
6.6  Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním 
 
Žádné zvláštní požadavky. 
 
 

61 

7. 

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 

 
Novartis Europharm Limited 
Frimley Business Park 
Camberley GU16 7SR 
Velká Británie 
 
 
8. 

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 

 
EU/1/98/066/010-12 
EU/1/98/066/017 
 
 
9. 

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 

 
Datum první registrace: 12. května 1998 
Datum posledního prodloužení registrace: 12. května 2008 
 
 
10.  DATUM REVIZE TEXTU 
 
 
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské 
agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu 

62 

1. 

NÁZEV PŘÍPRAVKU 

 
Exelon 2,0 mg/ml perorální roztok 
 
 
2. 

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 

 
Jeden ml obsahuje rivastigmini hydrogenotartras, což odpovídá rivastigminum 2 mg. 
 
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 
 
 
3. 

LÉKOVÁ FORMA 

 
Perorální roztok 
 
Čirý, žlutý roztok. 
 
 
4. 

KLINICKÉ ÚDAJE 

 
4.1  Terapeutické indikace 
 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence. 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou 
chorobou. 
 
4.2  Dávkování a způsob podání 
 
Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy 
demence nebo demence spojené s Parkinsonovou nemocí. Diagnóza by měla být provedena podle 
současně platných směrnic. Léčba rivastigminem by měla být zahájena pouze v případě, pokud je 
k dispozici pečovatel(ka), který/á bude pravidelně sledovat, zda pacient léčivý přípravek užívá. 
 
Dávkování 
Rivastigmin perorální roztok by měl být podáván dvakrát denně s ranním a večerním jídlem. 
Předepsané množství perorálního roztoku se odtáhne z nádobky přiloženou dávkovací stříkačkou pro 
ústní aplikaci. Rivastigmin perorální roztok by měl být aplikován přímo ze stříkačky do úst. 
Rivastigmin perorální roztok a rivastigm tobolky mohou být vzájemně ve stejné dávce zaměněny. 
 
Úvodní dávka 
1,5 mg dvakrát denně. 
 
Titrace dávky 
Počáteční dávka je 1,5 mg dvakrát denně. Pokud je tato dávka dobře tolerována nejméně po dobu dvou 
týdnů léčby, může být zvýšena na 3 mg dvakrát denně. Následná zvýšení na 4,5 mg a poté na 6 mg 
dvakrát denně by měla být také založena na dobré toleranci současně užívané dávky a mohou být 
zvažována až minimálně po dvou týdnech léčby na této dávkovací hladině. 
 
Pokud se v průběhu léčby objeví nežádoucí účinky (např. nauzea, zvracení, bolest břicha nebo ztráta 
chuti k jídlu) snížení tělesné hmotnosti nebo zhoršení extrapyramidových příznaků (např. třes) u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou, tyto mohou ustoupit po vynechání jedné nebo více 
dávek. Pokud nežádoucí účinky přetrvávají, měla by být denní dávka dočasně snížena na předchozí 
dobře tolerovanou dávku nebo by měla být léčba přerušena. 
 

63 

Udržovací dávka 
Účinná dávka je 3 až 6 mg dvakrát denně; pro dosažení maximální terapeutické odpovědi by měla být u 
pacientů udržována nejvyšší dobře tolerovaná dávka. Doporučená maximální denní dávka je 6 mg 
dvakrát denně. 
 
Udržovací léčba může pokračovat, dokud existuje terapeutický přínos pro pacienta. Klinický přínos 
rivastigminu by měl být proto pravidelně přehodnocován zvláště u pacientů, kteří jsou léčeni dávkami 
nižšími než 3 mg dvakrát denně. Léčba by měla být přerušena, pokud po 3 měsících léčby udržovací 
dávkou není příznivě upraven pokles příznaků demence. Pokud již dále není přítomen terapeutický 
účinek, mělo by také být zváženo ukončení léčby. 
 
Individuální odpověď na rivastigmin není možno předvídat. Nicméně výraznější účinek léčby byl 
pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou s příznaky středně závažné demence. Podobně větší 
účinek byl pozorován u pacientů s Parkinsonovou chorobou, kteří trpěli vizuálními halucinacemi (viz 
bod 5.1). 
 
Terapeutický účinek nebyl ve studiích kontrolovaných placebem sledován déle než 6 měsíců. 
 
Znovu zahájení léčby 
Pokud je léčba přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát 
denně. Titrace dávky by měla být provedena stejným způsobem, jaký je popsán výše. 
 
Porucha funkce ledvin a jater 
U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce ledvin nebo jater není úprava dávky nutná. 
Vzhledem ke zvýšené expozici u této populace by však u těchto pacientů měla být přísně dodržována 
individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci, neboť pacienti s 
klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít v závislosti na dávce větší výskyt 
nežádoucích účinků. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny, ale 
Exelon perorální roztok může být u této populace pacientů používán za předpokladu provádění 
pečlivého monitorování (viz body 4.4 a 5.2). 
 
Pediatrická populace 
Neexistuje žádné relevantní použití Exelonu u pediatrické populace při léčbě Alzheimerovy demence. 
 
4.3  Kontraindikace 
 
Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku 
rivastigmin, jiné deriváty karbamátu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. 
 
Předchozí reakce v místě aplikace rivastigminu transdermálních náplastí připomínající alergickou 
kontaktní dermatitidu (viz bod 4.4). 
 
4.4  Zvláštní upozornění a opatření pro použití 
 
Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách. Pokud je léčba 
přerušena na více než tři dny, měla by být znovu zahájena dávkou 1,5 mg dvakrát denně, aby byla 
snížena možnost výskytu nežádoucích reakcí (např. zvracení).  
 
U rivastigminu ve formě náplastí se můžou objevit reakce v místě aplikace, které jsou obvykle mírné 
až střední intenzity. Tyto reakce nejsou samy o sobě známkou senzibilizace. Nicméně podávání 
rivastigminu ve formě náplastí může vést k alergické kontaktní dermatitidě. 
 
Za alergická kontatkní dermatitidu by měla být považována reakce v místě aplikace, která je rozšířená za 
hranici náplasti pokud je zřejmá intenzivnější místní reakce (např. zvýšený erytém, edém, papuly, 
puchýřky) a pokud se příznaky výrazně nezlepší do 48 hodin po odstranění náplasti. V těchto případech 
by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 

64 

 
Pacienti, u kterých se objeví reakce v místě aplikace připomínající alergickou kontaktní dermatitidu po 
podání rivastigminu ve formě náplastí a kteří stále vyžadují léčbu rivastigminem, by měli být převedeni 
na perorální léčbu rivastigminem pouze po negativním alergickém testování a pod přísným lékařským 
dohledem. Je možné, že někteří pacienti citliví na rivastigmin ve formě náplastí nemusí být schopni 
užívat rivastigmin v jakékoliv formě. 
 
Vzácně byly z postmarketingových sledování hlášeny případy pacientů, u kterých došlo k alergické 
dermatitidě (diseminované) po podání rivastigminu bez ohledu na způsob podání (perorální, 
transdermální). V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 
Pacienti a pečovatelé by měli být v souladu s tímto poučením. 
 
Titrace dávky: Krátce po zvýšení dávky byly pozorovány nežádoucí účinky (např. hypertenze a 
halucinace u pacientů s Alzheimerovou demencí a zhoršení extrapyramidových symptomů, zejména 
třes, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou). Tyto nežádoucí účinky mohou 
reagovat na snížení dávky. V ostatních případech byla léčba Exelonem zastavena (viz bod 4.8). 
 
Gastrointestinální poruchy, jako je nauzea, zvracení a průjem, souvisí s dávkováním a mohou se 
vyskytnout zvláště při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky (viz bod 4.8). Tyto nežádoucí účinky 
se vyskytují častěji u žen. Projevy dehydratace u pacientů v důsledku dlouhodobého zvracení nebo 
průjmu mohou být zvládnuty intravenózním podáním tekutin a snížením dávky nebo přerušením 
léčby, pokud jsou rozpoznány a léčeny včas. Dehydratace může mít závažné důsledky. 
 
U pacientů s Alzheimerovou chorobou může dojít ke snížení tělesné hmotnosti. Snížení tělesné 
hmotnosti u těchto pacientů souvisí s léčbou inhibitory cholinesterázy včetně rivastigminu. Během 
léčby by měla být sledována tělesná hmotnost pacienta. 
 
V případě silného zvracení spojeného s léčbou rivastigminem se musí vhodně upravit dávkování, jak je 
doporučeno v bodu 4.2. Některé případy silného zvracení byly spojeny s rupturou jícnu (viz bod 4.8). 
Takové případy se vyskytly zejména po zvýšení dávky nebo při podávání vysokých dávek rivastigminu. 
 
Rivastigmin může vyvolat bradykardii, která představuje rizikový faktor pro výskyt torsade de pointes, 
převážně u pacientů s rizikovými faktory. Doporučuje se opatrnost u pacientů s vyšším rizikem vzniku 
torsade de pointes; například u pacientů s nekompenzovaným srdečním selháním, u pacientů, kteří 
nedávno prodělali infarkt myokardu, u pacientů s bradyarytmii, u pacientů, kteří mají predispozici k 
hypokalémii nebo hypomagnezémii, nebo kterým jsou současně podávány léčivé přípravky vyvolávající 
prodloužení QT intervalu a/nebo torsade de pointes (viz bod 4.5 a 4.8). 
 
Při užívání rivastigminu je nutná zvýšená opatrnost u pacientů se syndromem nemocného sinu nebo s 
jinými poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, atrioventrikulární blokáda) (viz bod 4.8). 
 
Rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny. Léčbě pacientů s aktivním žaludečním 
nebo duodenálním vředem nebo pacientů s predispozicí k těmto stavům by měla být věnována 
pozornost. 
 
Inhibitory cholinesterázy by měly být předepisovány s opatrností u pacientů s anamnézou astmatu nebo 
obstrukční plicní nemoci. 
 
Cholinomimetika mohou indukovat nebo vyvolat recidivu obstrukce močových cest a epileptické 
záchvaty. Při léčbě pacientů, kteří jsou predisponováni k těmto nemocem, se doporučuje opatrnost. 
 
Jednou z pomocných látek perorálního roztoku Exelonu je benzoan sodný. Kyselina benzoová mírně 
dráždí kůži, oči a sliznice. 
 

65 

Použití rivastigminu u pacientů s vážnou demencí Alzheimerovy choroby nebo demencí spojenou 
s Parkinsonovou nemocí s jinými typy demence nebo jinými typy poruchy paměti (např. snížení 
rozpoznávacích funkcí, vyvolané věkem) nebylo sledováno a proto se použití u této populace pacientů 
nedoporučuje. 
 
Podobně jako jiná cholinomimetika může rivastigmin vyvolat recidivu nebo indukovat extrapyramidové 
příznaky. Zhoršení (včetně bradykineze, dyskineze, abnormální chůze) a zvýšený výskyt nebo intenzita 
tremoru byly pozorovány u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou chorobou (viz bod 4.8). Tyto 
příhody vedly v některých případech k přerušení podávání rivastigminu (např. přerušení léčby z důvodu 
tremoru 1,7% u skupiny s rivastigminem vs 0% s placebem). Kvůli těmto nežádoucím účinkům se 
doporučuje klinické sledování. 
 
Zvláštní skupiny 
Pacienti s klinicky signifikantní poruchou funkce ledvin nebo jater mohou mít větší výskyt 
nežádoucích účinků (viz bod 4.2 a 5.2). Dávkování s titrací musí být pečlivě sledováno v závislosti na 
individuální snášenlivosti. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie provedeny. 
Podávání přípravku Exelon je i u této populace pacientů možné, pečlivé sledování je nezbytné. 
 
Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg mohou mít více nežádoucích účinků a je u nich 
pravděpodobnější přerušení léčby z důvodu nežádoucích účinků. 
 
4.5  Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 
 
Jako inhibitor cholinesterázy může rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií 
sukcinylcholinového typu. Je doporučena obezřetnost při výběru anestetik. V případě potřeby může být 
zvážena úprava dávkování nebo dočasné pozastavení léčby. 
 
Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům a možným aditivním účinkům by rivastigmin neměl 
být podáván současně s jinými cholinomimetickými látkami. Rivastigmin může také ovlivňovat 
účinky anticholinergních léčivých přípravků (např. oxybutynin, tolterodin). 
 
Aditivní účinky vedoucí k bradykardii (což může vést k synkopám) byly hlášeny při kombinovaném 
použití různých betablokátorů (včetně atenololu) s rivastigminem. U kardiovaskulárních betablokátorů se 
očekává, že budou spojeny s největším rizikem, ale dle dosavadních obdržených zpráv byly hlášeny i u 
pacientů užívajících jiné betablokátory. Proto je nutná opatrnost, pokud se rivastigmin podává v 
kombinaci s betablokátory, a také dalšími bradykardizujícími látkami (např. antiarytmika třídy III, 
antagonisté kalciových kanálů, glykosid digitalis, pilokarpin). 
 
Vzhledem k tomu že bradykardie představuje rizikový faktor pro vznik torsades de pointes, kombinace 
rivastigminu s léčivými přípravky indukujícími torsades de pointes, jako jsou antipsychotika, tedy 
některé fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), benzamidy (sulpirid, sultoprid, amisulprid, 
tiaprid, veraliprid), pimozid, haloperidol, droperidol, cisaprid, citalopram, difemanil, erythromycin i.v., 
halofantrin, mizolastin, methadon, pentamidin a moxifloxacin, je třeba podávat s opatrností a může být 
také nutné klinické sledování včetně (EKG). 
 
Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi 
rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení protrombinového 
času, vyvolané warfarinem, není podáním rivastigminu ovlivněno. Při současném podávání digoxinu a 
rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na převodní systém srdeční. 
 
Ačkoli rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek, zprostředkovaný 
butyrylcholinesterázou, jeví se metabolické interakce s jinými léčivými přípravky podle způsobu 
metabolismu rivastigminu jako nepravděpodobné. 

66 

 
4.6  Fertilita, těhotenství a kojení 
 
Těhotenství 
U zvířat rivastigmin a/nebo metabolity přecházejí přes placentu. Není známo, zda k tomu dochází i u 
lidí. Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání během těhotenství.. V peri-/postnatálních studiích na 
potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství 
podáván, pokud to není nezbytně nutné. 
 
Kojení 
U zvířat se rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se rivastigmin vylučuje do mateřského 
mléka. Proto by ženy užívající rivastigmin neměly kojit. 
 
Fertilita 
U potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na plodnost ani reprodukční 
schopnost (viz bod 5.3). Účinky rivastigminu na lidskou fertilitu nejsou známy. 
 
4.7  Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje 
 
Alzheimerova choroba může způsobit postupné zhoršování schopnosti řídit, nebo ohrozit schopnost 
obsluhovat stroje. Kromě toho může rivastigmin vyvolat závratě a ospalost, zvláště při zahájení léčby 
nebo zvýšení dávky. Následkem je malý nebo mírný vliv rivastigminu na schopnost řídit nebo 
obsluhovat stroje. Proto by schopnost řídit nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí, 
užívajících rivastigmin, měla být pravidelně vyhodnocována ošetřujícím lékařem. 
 
4.8  Nežádoucí účinky 
 
Shrnutí bezpečnostního profilu 
Nejčastěji popisovanými nežádoucími účinky (adverse reactions - ADR) jsou gastrointestinální 
poruchy zahrnující nauzeu (38%) a zvracení (23%), které se objevují zvláště během titrace dávky. 
V klinických studiích byly ženy citlivější k výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků a úbytku 
tělesné hmotnosti než muži. 
 
Tabulkový seznam nežádoucích účinků 
Nežádoucí účinky v tabulce 1 a tabulce 2 jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů databáze 
MedDRA a četnosti výskytu. Četnost výskytu je definována s použitím následující konvence: velmi 
časté (≥1/10); časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až 
<1/1 000); velmi vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). 
 
Následující nežádoucí účinky, uvedené v tabulce 1, byly shromážděny u pacientů s Alzheimerovou 
demencí léčených Exelonem. 
 
Tabulka 1 
 
Infekce a infestace 
 

Velmi vzácné 

Infekce močových cest 

Poruchy metabolismu a výživy 
 

Velmi časté 

Anorexie 

 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Není známo 

Dehydratace 

67 

 
Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Noční můry 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Zmatenost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Méně časté 

Nespavost 

 

Méně časté 

Deprese 

 

Velmi vzácné 

Halucinace 

 

Není známo 

Agresivita, neklid 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Závratě 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Třes 

 

Méně časté 

Synkopa 

 

Vzácné 

Epileptické záchvaty 

 

Velmi vzácné 

Extrapyramidové příznaky (včetně zhoršení Parkinsonovy 
choroby) 

Srdeční poruchy 
 

Vzácné 

Angina pectoris 

 

Velmi vzácné 

Srdeční arytmie (např. bradykardie, atrioventrikulární 
blokáda, fibrilace síní a tachykardie) 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 
 

Velmi vzácné 

Hypertenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Velmi časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Vzácné 

Žaludeční a duodenální vředy 

 

Velmi vzácné 

Gastrointestinální krvácení 

 

Velmi vzácné 

Pankreatitida 

 

Není známo 

Několik případů silného zvracení spojeného s rupturou jícnu 
(viz bod 4.4) 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Méně časté 

Zvýšení jaterních testů 

 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Vzácné 

Vyrážka 

 

Není známo 

Svědění, alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Malátnost 

 

Méně časté 

Pády 

Vyšetření 
 

Časté 

Snížení tělesné hmotnosti 

 

68 

Následující další nežádoucí účinky byly zaznamenány v souvislosti s Exelonem transdermálními 
náplastmi: delirium, horečka, snížená chuť k jídlu, inkontinence moči (časté), psychomotorická 
hyperaktivita (méně časté), erytém, kopřivka, pochýře, alergická dermatitida (není známo). 
 
V tabulce 2 jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené v průběhu klinických studiích u pacientů 
s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, kteří byli léčeni Exelonem ve formě tobolek. 
 
Tabulka 2 
 
Poruchy metabolismu a výživy 
 

Časté 

Snížená chuť k jídlu 

 

Časté 

Dehydratace 

Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Nespavost 

 

Časté 

Úzkost 

 

Časté 

Neklid 

 

Časté 

Halucinace, vizuální 

 

Časté 

Deprese 

 

Není známo 

Agresivita 

Poruchy nervového systému 
 

Velmi časté 

Třes 

 

Časté 

Závratě 

 

Časté 

Ospalost 

 

Časté 

Bolest hlavy 

 

Časté 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

 

Časté 

Bradykineze 

 

Časté 

Dyskineze 

 

Časté 

Hypokineze 

 

Časté 

Rigidita ozubeného kola 

 

Méně časté 

Dystonie 

Srdeční poruchy 
 

Časté 

Bradykardie 

 

Méně časté 

Fibrilace síní 

 

Méně časté 

Atrioventrikulární blokáda 

 

Není známo 

Sick sinus syndrom 

Cévní poruchy 

 

 

Časté 

Hypertenze 

 

Méně časté 

Hypotenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Velmi časté 

Nauzea 

 

Velmi časté 

Zvracení 

 

Časté 

Průjem 

 

Časté 

Bolest břicha a dyspepsie 

 

Časté 

Zvýšené vylučování slin 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Není známo 

Hepatitida 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Hyperhydróza 

 

Není známo 

Alergická dermatitida (diseminovaná) 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Velmi časté 

Pády 

 

Časté 

Únava a astenie 

 

Časté 

Poruchy chůze 

 

Časté 

Parkinsonská chůze 

 

69 

Následující další nežádoucí účinek byl pozorován ve studii u pacientů s demencí u Parkinsonovy 
choroby léčených Exelon transdermálními náplastmi: neklid (časté). 
 
V tabulce 3 jsou uvedeny počty a procentuální podíl pacientů ze specifické 24týdenní klinické studie 
s Exelonem, u pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou nemocí, s předem stanovenými 
nežádoucími účinky, které mohou reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy nemoci. 
 
Tabulka 3 
 
Predefinované nežádoucí účinky, které mohou 
reflektovat zhoršení příznaků Parkinsonovy choroby u 
pacientů s demencí spojenou s Parkinsonovou 
chorobou 

Exelon 

n (%) 

Placebo 

n (%) 

Celkový počet pacientů ve studii 

362 (100) 

179 (100) 

Celkový počet pacientů s predefinovanými NÚ 

99 (27,3) 

28 (15,6) 

Třes 

37 (10,2) 

7 (3,9) 

Pád 

21 (5,8) 

11 (6,1) 

Parkinsonova choroba (zhoršení) 

12 (3,3) 

2 (1,1) 

Zvýšené vylučování slin 

5 (1,4) 

Dyskineze 

5 (1,4) 

1 (0,6) 

Parkinsonismus 

8 (2,2) 

1 (0,6) 

Hypokineze 

1 (0,3) 

Porucha hybnosti 

1 (0,3) 

Bradykineze 

9 (2,5) 

3 (1,7) 

Dystonie 

3 (0,8) 

1 (0,6) 

Abnormální chůze 

5 (1,4) 

Svalová rigidita 

1 (0,3) 

Porucha rovnováhy 

3 (0,8) 

2 (1,1) 

Muskuloskeletální ztuhlost 

3 (0,8) 

Ztuhlost 

1 (0,3) 

Motorická dysfunkce 

1 (0,3) 

 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to 
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, 
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích 
účinků uvedeného v 

Dodatku V

. 

 
4.9  Předávkování 
 
Příznaky 
Většina případů náhodného předávkování nebyla spojena s žádnými klinickými známkami nebo 
příznaky a téměř všichni pacienti se rozhodli pokračovat v léčbě rivastigminem 24 hodin po 
předávkování. 
 
Byla hlášena cholinergní toxicita s muskarinovými symptomy, které jsou pozorovány při mírné otravě, 
jako jsou mióza, návaly horka, poruchy trávení včetně bolesti břicha, nauzey, zvracení a průjmu, 
bradykardie, bronchospasmus a zvýšená bronchiální sekrece, nadměrné pocení, mimovolní močení 
a/nebo defekace, slzení, hypotenze a zvýšená tvorba slin. 
 
V závažnějších případech mohou nikotinové účinky vytvářet svalovou slabost, fascikulace, křeče a 
respirační zástavu s možnými fatálními důsledky. 
 
Po uvedení na trh se vyskytly případy závratě, tremoru, bolesti hlavy, somnolence, stavu zmatenosti,  
hypertenze nebo halucinací a malátnosti. 

70 

 
Léčba 
Jelikož plazmatický poločas rivastigminu je přibližně 1 hodina a délka trvání inhibice 
acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování 
nebyla následujících 24 hodin podána žádná další dávka rivastigminu. Při předávkování 
doprovázeném závažnou nauzeou a zvracením by se mělo zvážit podání antiemetik. Symptomatická 
léčba dalších nežádoucích účinků by se měla provádět podle potřeby. 
 
V případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 
0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití 
skopolaminu jako antidota se nedoporučuje. 
 
 
5. 

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 

 
5.1  Farmakodynamické vlastnosti 
 
Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03 
 
Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje 
cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními 
cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou 
u demence spojené s Alzheimerovou chorobou a Parkinsonovou chorobou způsobeny deficitem 
cholinergního přenosu. 
 
Rivastigmin se kovalentně váže na svůj cílový enzym, se kterým tvoří komplex, čímž tento enzym 
dočasně inaktivuje. U zdravých mladých mužů snižuje během první 1,5 hodiny po podání perorální 
dávky 3 mg rivastigminu aktivitu acetylcholinesterázy (AchE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně 
o 40%. Aktivita enzymu se navrací k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního 
inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice acetylcholinesterázy 
v mozkomíšním moku, vyvolaná rivastigminem, závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát 
denně, což byla nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v mozkomíšním 
moku byla u 14 pacientů s Alzheimerovou chorobou, léčených rivastigminem, podobná inhibici 
acetylcholinesterázy. 
 
Klinické studie u Alzheimerovy choroby 
Účinnost rivastigminu byla stanovena při použití tří nezávislých hodnotících testů (škál) pro jednotlivé 
oblasti, které byly během 6 měsíců hodnoceny v pravidelných intervalech. Patří sem ADAS-Cog 
(Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na 
výkonu), CIBIC-Plus (Clinician’s Interview Based Impression of Change-Plus, celkové hodnocení 
pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele) a PDS (Progressive Deterioration Scale, 
hodnocení činností každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, jídlo, 
oblékání, domácí práce, jako je nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí a zapojení se 
do činností souvisících s penězi, atd.). 
 
Pacienti ve studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
 

71 

Výsledky dosažené u pacientů klinicky reagujících na léčbu byly shrnuty ze dvou studií hodnotících 
flexibilní dávky z celkem tří hlavních multicentrických studií trvajících 26 týdnů, provedených 
u pacientů s mírnou až středně těžkou Alzheimerovou demencí. Tyto výsledky jsou uvedeny níže 
v tabulce 4. Klinicky relevantní zlepšení v těchto studiích bylo definováno jako zlepšení nejméně o 
4 body v porovnání s dřívějším stavem na ADAS-Cog, zlepšení na CIBIC-Plus, nebo nejméně 10% 
zlepšení na PDS. 
 
Kromě toho je v téže tabulce uvedena post-hoc definice odpovědi. Sekundární definice klinické 
odpovědi na léčbu vyžadovala nejméně 4bodové zlepšení na ADAS-Cog, žádné zhoršení na 
CIBIC-Plus a žádné zhoršení na PDS. Průměrná aktuální denní dávka u pacientů odpovídajících na 
léčbu ve skupině léčené dávkou 6–12 mg denně, kteří odpovídají této definici, byla 9,3 mg. Je důležité 
poznamenat, že škály používané v této indikaci se liší a přímé srovnání výsledků dosažených různými 
terapeutickými přípravky není platné. 
 
Tabulka 4 
 

 

Pacienti s klinicky signifikantní odpovědí (%) 

 

Úmysl léčit (intent to treat)  Započítané poslední pozorování 

Měřítko odpovědi 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=473 

Placebo 

 

N=472 

Rivastigmin 

6–12 mg 

N=379 

Placebo 

 

N=444 

ADAS-Cog: zlepšení 
nejméně o 4 body 

21*** 

 

12 

 

25*** 

 

12 

CIBIC-Plus: zlepšení 

29*** 

18 

32*** 

19 

PDS: zlepšení nejméně o 
10% 

26*** 

17 

30*** 

18 

Nejméně 4bodové zlepšení 
na ADAS-Cog bez zhoršení 
na CIBIC-Plus a na PDS 

10* 

 

 

12** 

 

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001 
 

72 

Klinické studie u demence spojené s Parkinsonovou chorobou 
Účinnost rivastigminu u demence spojené s Parkinsonovou chorobou byla prokázána ve 24týdenní 
multicentrické dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii a ve 24týdenní otevřené prodloužené 
fázi. Pacienti zařazení do této studie měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 10–24. 
Účinnost byla stanovena užitím dvou nezávislých hodnotících testů (škál), které byly během 6 měsíců 
hodnoceny v pravidelných intervalech, jak je níže znázorněno v tabulce 5: ADAS-Cog, měření 
rozpoznávání a souhrnné měření ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinician’s 
Global Impression of Change). 
 
Tabulka 5 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADCS-CGIC 
Exelon 
 

ADCS-
CGIC
 
Placebo 
 

ITT + RDO populace 

(n=329) 

(n=161) 

(n=329) 

(n=165) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

23,8 ± 10,2 
 
2,1 ± 8,2 

24,3 ± 10,5 
 
-0,7 ± 7,5 

n/a 
 
3,8 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

2,88

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

0,007

2

 

 

 

 

 

 

ITT - LOCF populace 

(n=287) 

(n=154) 

(n=289) 

(n=158) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

24,0 ± 10,3 
 
2,5 ± 8,4 

24,5 ± 10,6 
 
-0,8 ± 7,5 

n/a 
 
3,7 ± 1,4 

n/a 
 
4,3 ± 1,5 

Upravený léčebný rozdíl 

3,54

1

 

n/a 

p-hodnota versus placebo 

<0,001

1

 

<0,001

2

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 

2

 Průměrné údaje uvedené pro zjednodušení, analýza kategorií provedená prostřednictvím van 

Elterenova testu 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno poslední sledování 
(Last Observation Carried Forward) 
 

73 

Ačkoliv byl léčebný účinek prokázán v celé sledované populaci, údaje naznačovaly, že výraznější 
léčebný účinek ve srovnání s placebem byl pozorován ve skupině pacientů s mírnou demencí spojenou 
s Parkinsonovou chorobou. Podobně výraznější léčebný účinek byl pozorován u těch pacientů, kteří 
měli vizuální halucinace (viz tabulka 6). 
 
Tabulka 6 
 
Demence spojená s 
Parkinsonovou chorobou 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

ADAS-Cog 
Exelon 
 

ADAS-Cog 
Placebo 
 

 

Pacienti s vizuálními 
halucinacemi
 

Pacienti bez vizuálních 
halucinací 

 

 

 

 

 

ITT + RDO populace 

(n=107) 

(n=60) 

(n=220) 

(n=101) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

25,4 ± 9,9 
 
1,0 ± 9,2 

27,4 ± 10,4 
 
-2,1 ± 8,3 

23,1 ± 10,4 
 
2,6 ± 7,6 

22,5 ± 10,1 
 
0,1 ± 6,9 

Upravený léčebný rozdíl 

4,27

1

 

2,09

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,015

1

 

 

Pacienti se středně závažnou 
demencí (MMSE 10-17) 

Pacienti s mírnou demencí 
(MMSE 18-24)
 

 

 

 

 

 

ITT + RDO population 

(n=87) 

(n=44) 

(n=237) 

(n=115) 

 

 

 

 

 

Průměrná výchozí hodnota 
± SD 
Průměrná změna po 
24 týdnech ± SD 

32,6 ± 10,4 
 
2,6 ± 9,4 

33,7 ± 10,3 
 
-1,8 ± 7,2 

20,6 ± 7,9 
 
1,9 ± 7,7 

20,7 ± 7,9 
 
-0,2 ± 7,5 

Upravený léčebný rozdíl 

4,73

1

 

2,14

1

 

p-hodnota versus placebo 

0,002

1

 

0,010

1

 

 

 

 

 

 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnota ADAS-Cog jako kovariance. 

Pozitivní změna signalizující zlepšení. 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); RDO: vysledovaní pacienti, kteří ukončili 
účast ve studii (Retrieved Drop Outs) 
 
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií 
s přípravkem Exelon u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence a 
v léčbě demence u pacientů s idiopatickou Parkinsonovou chorobou (informace o použití u dětí viz 
bod 4.2). 
 
5.2  Farmakokinetické vlastnosti 
 
Absorpce 
Rivastigmin je rychle a úplně absorbován. Maximální plazmatické koncentrace jsou dosaženy 
přibližně za 1 hodinu. Následkem interakce léku s cílovým enzymem je zvýšení biologické 
dostupnosti asi 1,5krát větší, než by se očekávalo ze zvýšení dávky. Absolutní biologická dostupnost 
po dávce 3 mg je asi 36%13%. Podání perorálního roztoku s jídlem zpomaluje absorpci (t

max

) o 

74 minut a snižuje C

max 

o 43% a zvyšuje AUC přibližně o 9%. 

 
Distribuce 
Vazba rivastigminu na bílkoviny je přibližně 40%. Snadno přechází hematoencefalickou bariérou a 
jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg. 
 

74 

Biotransformace 
Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován (plazmatický poločas je přibližně 1 hodina), primárně 
hydrolýzou prostřednictvím cholinesterázy na dekarbamylovaný metabolit. In vitro tento metabolit jen 
minimálně inhibuje acetylcholinesterázu (<10%). 
 
Na základě studie in vitro se neočekává žádná farmakokinetická interakce s léčivými přípravky, které 
jsou metabolizovány těmito izoenzymy cytochromů: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, 
CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19, nebo CYP2B6. Na základě důkazů studií na zvířatech se hlavní 
izoenzymy cytochrómu P450 podílejí na metabolismu rivastigminu jen minimálně. Celková 
plazmatická clearance rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po 
intravenózní dávce 2,7 mg se snížila na 70 l/h. 
 
Eliminace 
Nezměněný rivastigmin se v moči nenachází; vylučování metabolitů močí představuje hlavní cestu 
eliminace. Po podání 

14

C-rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90%) během 

24 hodin. Méně než 1% podané dávky se vyloučí stolicí. U pacientů s Alzheimerovou chorobou 
nedochází k akumulaci rivastigminu nebo jeho dekarbamylovaného metabolitu. 
 
Populační farmakokinetická analýza ukázala, že užívání nikotinu zvyšuje perorální clearance 
rivastigminu o 23% u pacientů s Alzheimerovou chorobou (n = 75 kuřáků a 549 nekuřáků) po dávkách 
rivastigminu v perorálních tobolkách až do 12 mg/den. 
 
Starší lidé 
Ačkoli je biologická dostupnost rivastigminu ve srovnání s mladými zdravými dobrovolníky větší u 
starších lidí, studie u pacientů s Alzheimerovou chorobou ve věku 50 až 92 let neprokázaly žádnou 
změnu biologické dostupnosti v souvislosti s věkem. 
 
Porucha funkce jater 
Ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírnou až středně těžkou poruchou funkce jater 
C

max

 rivastigminu přibližně o 60% vyšší a AUC rivastigminu více než dvakrát vyšší. 

 
Porucha funkce ledvin 
C

max

 a AUC rivastigminu byly u pacientů se středně závažnou poruchou funkce ledvin více než dvakrát 

vyšší ve srovnání se zdravými subjekty; u pacientů se vážnou poruchou funkce ledvin však nedošlo ke 
změnám C

max

 a AUC rivastigminu. 

 
5.3  Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti 
 
Studie sledující opakovanou toxicitu na potkanech, myších a psech odhalily pouze účinky souvisící 
s nadměrným farmakologickým účinkem. Nebyla pozorována žádná orgánová toxicita. Vzhledem 
k citlivosti použitých zvířecích modelů nebylo dosaženo žádné hranice toxicity, která by byla adekvátní 
použití tohoto léku u lidí. 
 
Ve standardních in vitro in vivo testech nepůsobil rivastigmin mutagenně kromě testu 
chromozomální aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 10

4

krát vyšší, než je maximální 

klinická expozice. Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní. Hlavní metabolit 
NAP226-90 také neprokázal genotoxický potenciál. 
 
Ve studiích na myších a potkanech nebyly zjištěny žádné známky karcinogenity v maximální tolerované 
dávce, ačkoli expozice rivastigminu a jeho metabolitům byla nižší než expozice u člověka. Při porovnání 
na plochu tělesného povrchu odpovídá expozice rivastigminu a jeho metabolitům přibližně maximální 
doporučené dávce u člověka 12 mg/den, avšak při srovnání s maximální dávkou u člověka bylo u zvířat 
dosaženo přibližně 6násobku této dávky. 
 

75 

U zvířat prostupuje rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím 
samicím potkanů a králíků nebyl prokázán teratogenní účinek rivastigminu. Ve studiích s perorálním 
podáním se samci a samicemi potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na 
plodnost nebo reprodukční schopnost u rodičovské generace, nebo u potomstva. 
 
Ve studiích zaměřených na králíky byl zjištěn potenciál rivastigminu k mírnému podráždění očí/sliznice. 
 
 
6. 

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 

 
6.1  Seznam pomocných látek 
 
Natrium-benzoát 
Kyselina citronová 
Citronan sodný 
Chinolinová žluť (E104) 
Čištěná voda 
 
6.2  Inkompatibility 
 
Neuplatňuje se. 
 
6.3  Doba použitelnosti 
 
3 roky. 
 
Exelon perorální roztok by měl být spotřebován do 1 měsíce po otevření lahvičky. 
 
6.4  Zvláštní opatření pro uchovávání 
 
Uchovávejte při teplotě do 30°C. Chraňte před chladem nebo mrazem. 
 
Uchovávejte ve vzpřímené pozici. 
 
6.5  Druh obalu a obsah balení 
 
Lahvička z hnědého skla III. typu s bezpečnostním uzávěrem odolávajícím dětem, se zanořenou 
trubičkou a vyrovnávací zátkou.Lahvičky o objemu 50 ml nebo 120 ml. K perorálnímu roztoku je 
přibalena ústní dávkovací stříkačka v plastovém pouzdru. 
 
6.6  Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku a pro zacházení s ním 
 
Předepsané množství perorálního roztoku se odtáhne z lahvičky pomocí přiložené dávkovací 
stříkačky. 
 
 
7. 

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 

 
Novartis Europharm Limited 
Frimley Business Park 
Camberley GU16 7SR 
Velká Británie 
 
 

76 

8. 

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 

 
EU/1/98/066/013 
EU/1/98/066/018 
 
 
9. 

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 

 
Datum první registrace: 12. května 1998 
Datum posledního prodloužení registrace: 12. května 2008 
 
 
10.  DATUM REVIZE TEXTU 
 
 
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské 
agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu 

77 

1. 

NÁZEV PŘÍPRAVKU 

 
Exelon 4,6 mg/24 h transdermální náplast 
 
 
2. 

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 

 
Z jedné transdermální náplasti se během 24 hodin uvolní rivastigminum 4,6 mg. Jedna transdermální 
náplast o velikosti 5 cm

2

 obsahuje rivastigminum 9 mg. 

 
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 
 
 
3. 

LÉKOVÁ FORMA 

 
Transdermální náplast 
 
Jedna transdermální náplast je tenká, matrixová náplast obsahující tři vrstvy. Vnější strana náplasti je 
béžová a označená „Exelon“, „4.6 mg/24 h“ a „AMCX“. 
 
 
4. 

KLINICKÉ ÚDAJE 

 
4.1  Terapeutické indikace 
 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence. 
 
4.2  Dávkování a způsob podání 
 
Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy 
demence. Diagnóza by měla být provedena podle současně platných směrnic. Podobně jako jakákoliv 
léčba zahájená u pacientů s demencí by měla léčba rivastigminem začít pouze v případě, pokud je k 
dispozici ošetřovatel(ka), který/á bude pravidelně podávat a sledovat léčbu. 
 
Dávkování 
 
Transdermální 
náplasti
 

Rivastigmin in vivo množství 
uvolněné látky za 24 h
 

Exelon 4,6 mg/24 h 

4,6 mg 

Exelon 9,5 mg/24 h 

9,5 mg 

Exelon 13,3 mg/24 h 

13,3 mg 

 
Zahajovací dávka 
Léčba se zahajuje náplastí Exelon 4,6 mg/24 h. 
 
Udržovací dávka 
Po minimálně čtyřech týdnech léčby a podle uvážení ošetřujícího lékaře, že je léčba dobře snášená, měla 
by být dávka Exelon 4,6 mg/24 h zvýšena na Exelon 9,5 mg/24 h, doporučenou denní účinnou dávku, 
která by měla pokračovat tak dlouho, dokud existuje léčebný prospěch pro pacienta. 
 

78 

Zvyšování dávky 
Exelon 9,5 mg/24 h je doporučená denní účinná dávka, která by měla pokračovat tak dlouho, dokud 
existuje léčebný prospěch pro pacienta. Pokud je Exelon dobře snášen a pouze po minimálně 6 měsících 
léčby Exelonem 9,5 mg/24 h, může ošetřující lékař zvážit zvýšení dávky na Exelon 13,3 mg/24 h u 
pacientů, kteří prokazují významné zhoršení kognitivních funkcí (např. pokles v MMSE testu) a/nebo 
funkční pokles (na základě lékařského posouzení) během léčby doporučenou denní účinnou dávkou 
9,5 mg/24 h (viz bod 5.1). 
 
Klinický přínos rivastigminu by měl být pravidelně přehodnocován. Přerušení podávání by mělo být také 
zváženo, pokud při podávání optimální dávky již neexistuje léčebný prospěch pro pacienta. 
 
Pokud se objeví gastrointestinální nežádoucí účinky, měla by být léčba dočasně přerušena, dokud tyto 
nežádoucí účinky trvají. Opět zahájit léčbu transdermální náplastí lze ve stejné dávce, pokud léčba 
nebyla přerušena více než 3 dny. Jinak by se měla zahájit léčba znovu náplastí Exelon 4,6 mg/24 h. 
 
Převedení léčby z tobolek nebo perorálního roztoku na transdermální náplasti 
Na základě srovnatelné expozice mezi perorálním a transdermálním rivastigminem (viz bod 5.2) 
pacienti léčení Exelonem tobolkami nebo perorálním roztokem mohou být převedeni na Exelon 
transdermální náplasti následovně: 

 

Pacient, který užíval dávku rivastigminu 3 mg/den perorálně, může být převeden na 
transdermální náplasti 4,6 mg/24 h. 

 

Pacient, který užíval dávku rivastigminu 6 mg/den perorálně, může být převeden na 
transdermální náplasti 4,6 mg/24 h. 

 

Pacient, který stabilně užíval a dobře toleroval dávku rivastigminu 9 mg/den perorálně, může 
být převeden na transdermální náplasti 9,5 mg/24 h. Jestliže dávka rivastigminu 9 mg/den 
perorálně nebyla užívána stabilně a nebyla dobře tolerována, doporučuje se převedení na 
transdermální náplasti 4,6 mg/24 h. 

 

Pacient, který užíval dávku rivastigminu 12 mg/den perorálně, může být převeden na 
transdermální náplasti 9,5 mg/24 h. 

 
Po převedení na transdermální náplasti 4,6 mg/24 h, které jsou dobře tolerovány po dobu nejméně čtyř 
týdnů léčby, lze dávku zvýšit na 9,5 mg/24 h, což je doporučená účinná dávka. 
 
První transdermální náplast se doporučuje aplikovat následující den po užití poslední perorální dávky. 
 
Speciální populace 

 

Pediatrická populace: Neexistuje žádné relevantní použití Exelonu u pediatrické populace 
při léčbě Alzheimerovy demence. 

 

Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg: Zvláštní pozornost by měla být věnována titraci 
dávky nad doporučenou účinnou dávku 9,5 mg/24 h (viz bod 4.4) u pacientů s tělesnou hmotností 
nižší než 50 kg. Tito pacienti mohou mít více nežádoucích účinků a spíše budou vysazovat léčbu 
kvůli nežádoucím účinkům. 

 

Porucha funkce jater: Vzhledem ke zvýšené expozici u mírné až středně těžké poruchy funkce 
jater, jak bylo pozorováno u perorálních forem, by však u těchto pacientů měla být přísně 
dodržována individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci. 
Pacienti s klinicky signifikantní poruchou funkce jater mohou mít v závislosti na dávce větší 
výskyt nežádoucích účinků. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie 
provedeny. Zvláštní pozornost by měla u těchto pacientů být věnována titraci dávky (viz body 4.4 
a 5.2). 

 

Porucha funkce ledvin: U pacientů s poruchou funkce ledvin není úprava dávky nutná (viz bod 
5.2). 

 

79 

Způsob podání 
Transdermální náplasti se aplikují jednou denně na čistou, suchou, holou, nepoškozenou zdravou kůži 
na horní nebo spodní část zad, horní část paže nebo hrudi, na místa, kde nebude docházet ke tření prádla 
o kůži. Přiložit transdermální náplast na stehno nebo břicho se nedoporučuje z důvodu snížené 
biologické dostupnosti rivastigminu, která byla zjištěna při aplikaci transdermální náplasti na tyto části 
těla. 
 
Transdermální náplast se nesmí přikládat na kůži, která je zarudlá, podrážděná nebo poraněná. Během 14 
dnů je třeba se vyvarovat nalepení náplasti na stejné místo, aby se tak snížilo riziko podráždění kůže. 
 
Pacienti a ošetřovatelé by měli být poučeni o důležitých instrukcích podávání: 

 

Každý den před nanesením nové náplasti musí být nejprve odstraněna stará náplast z předchozího 
dne (viz bod 4.9). 

 

Náplast by měla být nahrazena za novou po 24 hodinách. Používá se pouze jedna náplast najednou 
(viz bod 4.9). 

 

Náplast je nutné pevně přitisknout po dobu nejméně 30 sekund pomocí dlaně ruky, aby dobře 
přilnula i v rozích. 

 

Pokud se náplast odlepí, je potřeba nalepit po zbytek dne novou, která bude odstraněna jako 
obvykle ve stejný čas další den. 

 

Náplast může být použita v každodenních situacích, včetně koupání a během horkého počasí. 

 

Náplast by neměla být vystavena žádným vnějším zdrojům tepla (např. nadměrné sluneční záření, 
sauny, solárium) na dlouhou dobu. 

 

Náplast se nesmí stříhat na kusy. 

 
4.3  Kontraindikace 
 
Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku 
rivastigmin, jiné deriváty karbamátu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. 
 
Předchozí reakce v místě aplikace rivastigminu transdermálních náplastí připomínající alergickou 
kontaktní dermatitidu (viz bod 4.4). 
 
4.4  Zvláštní upozornění a opatření pro použití 
 
Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách, zejména při změnách 
dávkování. Pokud je léčba přerušena na více než 3 dny, měla by být znovu zahájena dávkou 
4,6 mg/24 h. 
 
Nesprávné použití léčivého přípravku a chyby v dávkování způsobující předávkování 
Nesprávné použití léčivého přípravku a chyby v dávkování přípravku Exelon transdermální náplast 
mají za následek závažné nežádoucí účinky, některé případy vyžadovaly hospitalizaci a vzácně vedly 
k úmrtí (viz bod 4.9). Většina případů nesprávného použití léčivého přípravku nebo chyb v dávkování 
zahrnovaly neodstranění staré náplasti při aplikaci nové náplasti a použití více náplastí najednou. 
Pacienti a jejich ošetřovatelé musí být poučeni o důležitých instrukcích podávání přípravku Exelon 
transdermální náplast (viz bod 4.2). 
 
Gastrointestinální poruchy 
Gastrointestinální poruchy jako je nauzea, zvracení a průjem souvisí s dávkováním a mohou se 
vyskytnout při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky (viz bod 4.8). Tyto nežádoucí účinky se 
vyskytují častěji u žen. Projevy dehydratace u pacientů v důsledku dlouhodobého zvracení nebo 
průjmu mohou být zvládnuty intravenózním podáním tekutin a snížením dávky nebo přerušením 
léčby, pokud jsou rozpoznány a léčeny včas. Dehydratace může mít závažné důsledky. 
 

80 

Ztráta tělesné hmotnosti 
Pacienti s Alzheimerovou demencí mohou ubývat na váze, jestliže užívají inhibitory cholinesterázy 
včetně rivastigminu. Během léčby Exelon transdermálními náplastmi je třeba sledovat tělesnou 
hmotnost pacienta. 
 
Bradykardie 
Rivastigmin může vyvolat bradykardii, která představuje rizikový faktor pro výskyt torsade de pointes, 
převážně u pacientů s rizikovými faktory. Doporučuje se opatrnost u pacientů s vyšším rizikem vzniku 
torsade de pointes; například u pacientů s nekompenzovaným srdečním selháním, u pacientů, kteří 
nedávno prodělali infarkt myokardu, u pacientů s bradyarytmii, u pacientů, kteří mají predispozici k 
hypokalémii nebo hypomagnezémii, nebo kterým jsou současně podávány léčivé přípravky 
vyvolávající prodloužení QT intervalu a/nebo torsade de pointes (viz bod 4.5 a 4.8). 
 
Další nežádoucí účinky 
Opatrnost musí být věnována při předepisování Exelon transdermálních náplastí: 

 

u pacientů se syndromem nemocného sinu nebo poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, 
atrio-ventrikulární blokáda) (viz bod 4.8); 

 

u pacientů s aktivním žaludečním nebo duodenálním vředem nebo u pacientů s predispozicí k 
těmto stavům, protože rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny (viz bod 
4.8); 

 

u pacientů s predispozicí k obstrukci močových cest a epileptickým záchvatům, protože 
cholinomimetika mohou indukovat nebo vyvolat recidivu těchto onemocnění; 

 

u pacientů s anamnézou astmatu nebo obstrukční plicní nemoci. 

 
Kožní reakce v místě aplikace 
U rivastigminu ve formě náplastí se můžou objevit reakce v místě aplikace, které jsou obvykle mírné 
až střední intenzity. Pacienti a ošetřovatelé musí být adekvátně poučeni. 
 
Tyto reakce nejsou samy o sobě známkou senzibilizace. Nicméně podávání rivastigminu ve formě 
náplastí může vést k alergické kontaktní dermatitidě. 
 
Za alergická kontatkní dermatitidu by měla být považována reakce v místě aplikace, která je rozšířená za 
hranici náplasti pokud je zřejmá intenzivnější místní reakce (např. zvýšený erytém, edém, papuly, 
puchýřky) a pokud se příznaky výrazně nezlepší do 48 hodin po odstranění náplasti. V těchto případech 
by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 
Pacienti, u kterých se objeví reakce v místě aplikace připomínající alergickou kontaktní dermatitidu po 
podání rivastigminu ve formě náplastí a kteří stále vyžadují léčbu rivastigminem, by měli být převedeni 
na perorální léčbu rivastigminem pouze po negativním alergickém testování a pod přísným lékařským 
dohledem. Je možné, že někteří pacienti citliví na rivastigmin ve formě náplastí nemusí být schopni 
užívat rivastigmin v jakékoliv formě. 
 
Vzácně byly z postmarketingových sledování hlášeny případy pacientů, u kterých došlo k alergické 
dermatitidě (diseminované) po podání rivastigminu bez ohledu na způsob podání (perorální, 
transdermální). V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 
Další upozornění a opatření 
Rivastigmin může exacerbovat nebo indukovat extrapyramidové příznaky. 
 
Po manipulaci s Exelon transdermálními náplastmi je nutno se vyvarovat kontaktu s očima (viz bod 5.3). 
Po odstranění náplasti je potřeba si umýt ruce mýdlem a vodou. V případě kontaktu s očima nebo pokud 
jsou oči zarudlé po manipulaci s náplastí, okamžitě důkladně vypláchněte oči vodou a v případě, že 
symptomy nezmizí, vyhledejte lékařskou pomoc. 
 

81 

Zvláštní skupiny 

 

Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg mohou mít více nežádoucích účinků a spíše budou 
vysazovat léčbu kvůli nežádoucím účinkům (viz bod 4.2). U těchto pacientů je nutná opatrná 
titrace a sledování nežádoucích účinků (např. nadměrná nauzea nebo zvracení) a pokud se 
takové nežádoucí účinky objeví, je potřeba zvážit snížení udržovací dávky na Exelon 
4,6 mg/24 h transdermální náplast. 

 

Porucha funkce jater: Pacienti s klinicky signifikantní poruchou funkce jater mohou mít větší 
výskyt nežádoucích účinků. Dávkování s titrací musí být pečlivě sledováno v závislosti na 
individuální snášenlivosti. Pacienti s těžkou poruchou funkce jater nebyli sledováni. Zvláštní 
pozornost musí být u těchto pacientů věnována titraci dávky (viz body 4.2 a 5.2). 

 
4.5  Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 
 
Žádné studie interakcí nebyly s Exelon transdermálními náplastmi provedeny. 
 
Jako inhibitor cholinesterázy může rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií 
sukcinylcholinového typu. Je doporučena obezřetnost při výběru anestetik. V případě potřeby může být 
zvážena úprava dávkování nebo dočasné pozastavení léčby. 
 
Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům a možným aditivním účinkům by rivastigmin neměl 
být podáván současně s jinými cholinomimetickými látkami. Rivastigmin může také ovlivňovat 
účinky anticholinergních léčivých přípravků (např. oxybutynin, tolterodin). 
 
Aditivní účinky vedoucí k bradykardii (což může vést k synkopám) byly hlášeny při kombinovaném 
použití různých betablokátorů (včetně atenololu) s rivastigminem. U kardiovaskulárních betablokátorů se 
očekává, že budou spojeny s největším rizikem, ale dle dosavadních obdržených zpráv byly hlášeny i u 
pacientů užívajících jiné betablokátory. Proto je nutná opatrnost, pokud se rivastigmin podává v 
kombinaci s betablokátory, a také dalšími bradykardizujícími látkami (např. antiarytmika třídy III, 
antagonisté kalciových kanálů, glykosid digitalis, pilokarpin). 
 
Vzhledem k tomu že bradykardie představuje rizikový faktor pro vznik torsades de pointes, kombinace 
rivastigminu s léčivými přípravky indukujícími torsades de pointes, jako jsou antipsychotika, tedy 
některé fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), benzamidy (sulpirid, sultoprid, amisulprid, 
tiaprid, veraliprid), pimozid, haloperidol, droperidol, cisaprid, citalopram, difemanil, erythromycin i.v., 
halofantrin, mizolastin, methadon, pentamidin a moxifloxacin, je třeba podávat s opatrností a může být 
také nutné klinické sledování včetně (EKG). 
 
Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi 
perorálním rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení 
protrombinového času vyvolané warfarinem není podáním perorálního rivastigminu ovlivněno. Při 
současném podávání digoxinu a perorálního rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na 
převodní srdeční systém. 
 
Souběžná léčba rivastigminem s běžně předepisovanými léčivými přípravky, jako jsou antacida, 
antiemetika, antidiabetika, centrálně působící antihypertensiva, blokátory kalciového kanálu, inotropní 
léky, antianginózní léky, nesteroidní protizánětlivé léky, estrogeny, analgetika, benzodiazepiny a 
antihistaminika, nesouvisela se změnou v kinetice rivastigminu nebo se zvýšeným rizikem klinicky 
významných neobvyklých účinků. 
 
Ačkoli rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek, zprostředkovaný 
butyrylcholinesterázou, jeví se metabolické interakce s jinými léčivými přípravky podle způsobu 
metabolismu rivastigminu jako nepravděpodobné. 

82 

 
4.6  Fertilita, těhotenství a kojení 
 
Těhotenství 
U zvířat rivastigmin a/nebo metabolity přecházejí přes placentu. Není známo, zda k tomu dochází i u 
lidí. Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání během těhotenství. V peri-/postnatálních studiích na 
potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství 
podáván, pokud to není nezbytně nutné. 
 
Kojení 
U zvířat se rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se rivastigmin vylučuje do mateřského 
mléka. Proto by ženy užívající rivastigmin neměly kojit. 
 
Fertilita 
U potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na plodnost ani reprodukční 
schopnost (viz bod 5.3). Účinky rivastigminu na lidskou fertilitu nejsou známy. 
 
4.7  Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje 
 
Alzheimerova demence může způsobit postupné zhoršování schopnosti řídit, nebo ohrozit schopnost 
obsluhovat stroje. Kromě toho může rivastigmin vyvolat mdloby nebo mentální narušení. Následkem je 
malý nebo mírný vliv rivastigminu na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Proto by schopnost řídit 
nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí léčených rivastigminem měla být pravidelně 
vyhodnocována ošetřujícím lékařem. 
 
4.8  Nežádoucí účinky 
 
Shrnutí bezpečnostního profilu 
Kožní reakce v místě aplikace (obvykle mírný až střední erytém v místě aplikace) jsou nejčastější 
nežádoucí účinky porozované při použití Exelonu transdermální náplasti. Další nejčastější nežádoucí 
účinky jsou gastrointestinální poruchy, včetně nauzey a zvracení. 
 
Nežádoucí účinky v tabulce 1 jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů databáze MedDRA a 
četnosti výskytu. Četnost výskytu je definována s použitím následující konvence: velmi časté (≥1/10); 
časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi 
vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). 
 
Tabulkový seznam nežádoucích účinků 
V tabulce 1 jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené u 1670 pacientů s Alzheimerovou demencí 
léčených v randomizovaných dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studiích 
s přípravkem Exelon transdermální náplasti po dobu 24-48 týdnů a z postmarketingových dat. 
 
Tabulka 1 
 

Infekce a infestace 
 

Časté 

Infekce močových cest 

Poruchy metabolismu a výživy 
 

Časté 

Anorexie, snížená chuť k jídlu 

 

Méně časté 

Dehydratace 

Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Úzkost, deprese, delirium, agitovanost 

 

Méně časté 

Agresivita 

 

Není známo 

Halucinace, neklid, noční můry 

83 

 

Poruchy nervového systému 
 

Časté 

Bolest hlavy, synkopa, závratě 

 

Méně časté 

Psychomotorická hyperaktivita 

 

Velmi vzácné 

Extrapyramidové příznaky 

 

Není známo 

Zhoršení Parkinsonovy choroby, epileptické záchvaty, tremor, 
somnolence 

Srdeční poruchy 
 

Méně časté 

Bradykardie 

 

Není známo 

Atrioventrikulární blokáda, fibrilace síní, tachykardie, sick sinus 
syndrom 

Cévní poruchy 
 

Není známo 

Hypertenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Časté 

Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, bolest břicha 

 

Méně časté 

Žaludeční vředy 

 

Není známo 

Pankreatitida 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Není známo 

Hepatitida, zvýšení jaterních testů 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Vyrážka 

 

Není známo 

Pruritus, erytém, kopřivka, puchýře, alergická dermatitida 
(diseminovaná) 

Poruchy ledvin a močových cest 
 

Časté 

Inkontinence moči 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Časté 

Kožní reakce v místě aplikace (např. erytém v místě aplikace*, pruritus 
v místě aplikace*, edém v místě aplikace*, dermatitida v místě 
aplikace, podráždění v místě aplikace), stavy slabosti (např. únava, 
astenie), pyrexie, snížení tělesné hmotnosti 

 

Vzácné 

Pády 

* Ve 24týdenní kontrolované studii u japonských pacientů byly označeny erytém v místě aplikace, 
pruritus v místě aplikace a edém v místě aplikace jako „velmi časté“. 
 
Popis vybraných nežádoucích účinků 
Při podání dávek vyšších než 13,3 mg/24 h (ve výše uvedené placebem kontrolované studii) byly 
častěji pozorovány insomnie a srdeční selhání, než při podávání dávky 13,3 mg/24 h nebo placeba, což 
naznačuje souvislost mezi výskytem nežádoucích účinků a velikostí dávky. Tyto příhody se však 
neobjevily u dávky Exelon 13,3 mg/24 h transdermální náplasti častěji než u placeba. 
 
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány při léčbě Exelon tobolkami a perorálním roztokem, avšak 
nevyskytly se v klinických studiích s Exelon transdermální náplasti: malátnost, zmatenost, zvýšené 
pocení (často); duodenální vředy, angina pectoris (vzácně); gastrointestinální krvácení (velmi vzácně); 
a několik případů silného zvracení spojeného s rupturou jícnu (není známo). 
 

84 

Kožní podráždění 
V dvojitě zaslepené, kontrolované klinické studii byly většinou reakce v místě aplikace mírné až 
střední závažnosti.Výskyt kožních reakcí v místě aplikace vedoucích k přerušení léčby byl ≤2,3 % u 
pacientů léčených přípravkem Exelon transdermální náplasti.Výskyt kožních reakcí v místě aplikace 
vedoucích k přerušení léčby byl vyšší u asijské resp. čínské a japonské populace s 4,9 % a 8,4 %. 
 
Ve dvou 24týdenních dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studií byly při každé 
návštěvě měřeny kožní reakce použitím stupnice pro posouzení kožního podráždění. U pacientů 
léčených přípravkem Exelon transdermální náplasti bylo podráždění kůže většinou minimální nebo 
mírné závažnosti. V těchto studiích bylo hodnoceno jako závažné u ≤2,2 % pacientů a v japonské 
studii u ≤3,7 % pacientů léčených přípravkem Exelon transdermální náplasti. 
 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to 
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, 
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích 
účinků uvedeného v 

Dodatku V

. 

 
4.9  Předávkování 
 
Příznaky 
Většina případů náhodného předávkování perorálním rivastigminem nebyla spojena s žádnými 
klinickými známkami nebo příznaky a téměř všichni pacienti se rozhodli pokračovat v léčbě 
rivastigminem 24 hodin po předávkování. 
 
Byla hlášena cholinergní toxicita s muskarinovými symptomy, které jsou pozorovány při mírné otravě, 
jako jsou mióza, návaly horka, poruchy trávení včetně bolesti břicha, nauzey, zvracení a průjmu, 
bradykardie, bronchospasmus a zvýšená bronchiální sekrece, nadměrné pocení, mimovolní močení 
a/nebo defekace, slzení, hypotenze a zvýšená tvorba slin. 
 
V závažnějších případech mohou nikotinové účinky vytvářet svalovou slabost, fascikulace, křeče a 
respirační zástavu s možnými fatálními důsledky. 
 
Po uvedení na trh se vyskytly případy závratě, tremoru, bolesti hlavy, somnolence, stavu zmatenosti, 
hypertenze, halucinací a malátnosti. Z postmarketingového sledování a vzácně z klinických studií bylo 
hlášeno předávkování přípravkem Exelon transdermální náplast následkem nesprávného 
použití/dávkovací chyby (použití mnoha náplastí najednou). 
 
Léčba 
Jelikož plazmatický poločas rivastigminu je přibližně 3,4 hodiny a délka trvání inhibice 
acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování 
byly okamžitě odstraněny všechny Exelon transdermální náplasti a žádná další transdermální náplast by 
se neměla aplikovat po dobu příštích 24 hodin. Při předávkování doprovázeném závažnou nauzeou a 
zvracením by se mělo zvážit podání antiemetik. Symptomatická léčba dalších nežádoucích účinků by se 
měla provádět podle potřeby. 
 
V případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 
0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití 
skopolaminu jako antidota se nedoporučuje. 
 

85 

 
5. 

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 

 
5.1  Farmakodynamické vlastnosti 
 
Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03 
 
Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje 
cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními 
cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou 
u demence spojené s Alzheimerovou chorobou způsobenou deficitem cholinergního přenosu. 
 
Rivastigmin se kovalentne váže na svůj cílový enzym, se kterým tvoří komplex, čímž tento enzym 
dočasně inaktivuje. U zdravých mladých mužů snižuje během první 1,5 hodiny po podání perorální 
dávky 3 mg rivastigminu aktivitu acetylcholinesterázy (AChE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně 
40%. Aktivita enzymu se navrací k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního 
inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice AChE v CSF vyvolaná 
perorálním rivastigminem závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát denně, což byla 
nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v CSF byla u 14 pacientů s 
Alzheimerovou chorobou, léčených perorálním rivastigminem podobná inhibici aktivity AChE. 
 
Klinické studie u Alzheimerovy demence 
Účinnost léčby Exelon transdermální náplasti u pacientů s Alzheimerovou demencí byla prokázána ve 
24týdenní dvojitě zaslepené placebem kontrolované základní studii a její otevřené prodloužené fázi a 
ve 48týdenní dvojitě zaslepené srovnávací studii. 
 

86 

24týdenní placebem kontrolovaná studie 
Pacienti zařazení v placebem kontrolované studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 
10-20. Účinnost byla stanovena při použití nezávislých hodnotících testů pro jednotlivé oblasti, testy 
byly prováděny v pravidelných intervalech během 24týdenního léčebného období. Patří sem ADAS-
Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na 
výkonu) a ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study – Clinician’s Global Impression of 
Change, komplexní hodnocení pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele), a ADCS-ADL 
(Alzheimer’s Disease Cooperative Study – Activities of Daily Living, hodnocení činností 
každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, přijímání potravy, 
oblékání, činnosti v domácnosti jako nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí, rovněž 
zapojení se do činnosti souvisících s penězi). Výsledky ze tří hodnotících testů po 24 týdnech léčby 
jsou shrnuty v tabulce 2. 
 
Tabulka 2 
 
 

Exelon 

transdermální 

náplasti 

9,5 mg/24 h 

Exelon 

tobolky 

12 mg/den 

Placebo 

ITT-LOCF populace 

N = 251 

N = 256 

N = 282 

ADAS-Cog 

 

 

 

 

(n=248) 

(n=253) 

(n=281) 

Průměrná výchozí hodnota 

 SD 

27,0  10,3 

27,9  9,4 

28,6  9,9 

Průměrná změna po 
24 týdnech  SD 

-0,6  6,4 

-0,6  6,2 

1,0  6,8 

p-hodnota versus placebo 

0,005*

1

 

0,003*

1

 

 

ADCS-CGIC 

 

 

 

 

(n=248) 

(n=253) 

(n=278) 

Průměrné skóre  SD 

3,9  1,20 

3,9  1,25 

4,2  1,26 

p-hodnota versus placebo 

0,010*

2

 

0,009*

2

 

 

ADCS-ADL 

 

 

 

 

(n=247) 

(n=254) 

(n=281) 

Průměrná výchozí hodnota 
 SD 

50,1  16,3 

49,3  15,8 

49,2  16,0 

Průměrná změna po 
24 týdnech  SD 

-0,1  9,1 

-0,5  9,5 

-2,3  9,4 

p-hodnota versus placebo 

0,013*

1

 

0,039*

1

 

 

* p≤0,05 versus placebo 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno 
poslední sledování (Last Observation Carried Forward) 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnotou jako kovariací. Negativní ADAS-

Cog změny signalizující zlepšení. Pozitivní ADCS-ADL změny signalizující zlepšení. 

2

 Podle CMH testu (van Elteren test) uzavřeného pro zemi. ADCS-CGIC skóre <4 signalizující 

zlepšení. 
 

87 

Výsledky klinicky významných odpovědí z 24týdenní placebem kontrolované studie jsou uvedeny v 
tabulce 3. Klinicky významné zlepšení bylo definováno jako zlepšení nejméně o 4 body v porovnání s 
dřívějším stavem na ADAS-Cog, žádné zhoršení na ADCS-CGIC a žádné zhoršení na ADCS-ADL. 
 
Tabulka 3 
 

 

Pacienti s klinicky významnou odpovědí (%) 

 
 
 
ITT-LOCF populace 

Exelon 

transdermální 

náplasti 

9,5 mg/24 h 

N = 251 

Exelon tobolky 

12 mg/den 

 
 

N = 256 

Placebo 

 
 

 

N = 282 

ADAS-Cog zlepšení nejméně 
o 4 body s žádným zhoršením 
na ADCS-CGIC a ADCS-
ADL 
 

17,4 

19,0 

10,5 

p-hodnota versus placebo 

0,037* 

0,004* 

 

*p<0,05 versus placebo 

 
Kompartmentový model naznačil, že použití 9,5 mg/24 h transdermální náplasti prokázalo podobnou 
účinnost jako užívání perorální dávky 12 mg/den. 
 

88 

48týdenní srovnávací aktivní léčbou kontrolovaná studie 
Pacienti zařazeni ve srovnávací aktivní léčbou kontrolované studii měli MMSE (Mini-Mental State 
Examination) skóre 10-24. Studie byla navržena tak, aby srovnávala účinnost Exelon 13,3 mg/24 h 
transdermálních náplastí s Exelon 9,5 mg/24 h transdermálními náplastmi během 48týdenního dvojitě 
zaslepeného léčebného období u pacientů trpící Alzheimerovou chorobou, kteří prokázali kognitivní a 
funkční pokles během léčby udržovací dávkou Exelon 9,5 mg/24 h transdermálními náplastmi po 
počátečních 24-48 týdnech otevřené léčebné fáze. Funkční pokles byl hodnocen zkoušejícím a 
kognitivní pokles byl definován jako pokles MMSE skóre o více jak 2 body oproti předchozí návštěvě 
nebo snížení o více jak 3 body oproti výchozí hodnotě. Účinnost byla stanovena při použití ADAS-
Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na 
výkonu) a ADCS-IADL (Alzheimer’s Disease Cooperative Study – Instrumental Activities of Daily 
Living, hodnocení pomocných činnosti každodenního života) hodnotící pomocné činnosti, které 
zahrnují činnosti související s pěnězi, přípravou jídla, nakupováním, zachováním schopnosti 
orientovat se v okolí a schopností být ponechán bez dozoru). Výsledky ze dvou hodnotících testů po 
48 týdnech léčby jsou shrnuty v tabulce 4. 
 
Tabulka 4 

 
Populace/Návštěva 

Exelon 15 cm2 
N = 265 

Exelon 10 cm2 
N = 271 

Exelon 15 cm2 

Exelon 
10 cm2 

průměr 

průměr 

DLSM 

95% CI 

p-
hodnota 

ADAS-Cog 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOCF 

Výchozí 
hodnota 

264 

34,4 

268 

34,9 

 

 

 

 

48. týden 
dvojitě 
zaslepené 
fáze 

Hodnota 

264 

38,5 

268 

39,7 

 

 

 

 

 

Změna 

264 

4,1 

268 

4,9 

-0,8 

(-2,1, 0,5) 

0,227 

ADCS-IADL 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOCF 

Výchozí 
hodnota 

265 

27,5 

271 

25,8 

 

 

 

 

48. týden 

Hodnota 

265 

23,1 

271 

19,6 

 

 

 

 

 

Změna 

265 

-4,4 

271 

-6,2 

2,2 

(0,8, 3,6) 

0,002* 

CI – interval spolehlivosti. 
DLSM – metoda nejmenších čtverců. 
LOCF – metoda extrapolace posledních získaných údajů. 
ADAS-Cog skóre: záporný rozdíl hodnoty DLSM znamená větší zlepšení u Exelonu 15 cm

2

 ve 

srovnání s Exelonem 10 cm

2

ADCS-IADL skóre: kladný rozdíl hodnoty DLMS znamená větší zlepšení u Exelonu  15 cm

2

 ve 

srovnání s Exelonem 10 cm

2

N je počet pacientů s hodnocením na začátku (poslední hodnocení v počáteční otevřené fázi) a s 
minimálně jedním hodnocením po počáteční fázi (pro LOCF). 
DLSM, 95% interval spolehlivosti (CI) a p-hodnota jsou založeny na modelu ANCOVA (analýza 
kovariace) upravené pro zemi a výchozí hodnotu ADAS-Cog skóre. 
* p<0,05 
Zdroje: Studie D2340-tabulka 11-6 a tabulka 11-7

 

 
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s 
přípravkem Exelon u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence 
(informace o použití u dětí viz bod 4.2). 

89 

 
5.2  Farmakokinetické vlastnosti 
 
Absorpce 
Absorpce rivastigminu z Exelon transdermálních náplastí je pomalá. Plazmatické koncentrace jsou po 
první dávce zjistitelné po 0,5-1 hodině. Vrcholové koncentrace C

max

 je dosaženo po 10-16 hodinách. 

Po dosažení vrcholu plazmatické koncentrace během 24 hodin po aplikaci pomalu klesají. Při 
vícečetném dávkování (jako při rovnovážném stavu), kdy předchozí transdermální náplast je 
nahrazena novou, plazmatické koncentrace zpočátku pomalu klesají průměrně asi 40 minut, posléze 
absorpce z nově aplikované transdermální náplasti je rychlejší než eliminace, a plazmatické hladiny 
začnou znovu stoupat a dosáhnou nového vrcholu přibližně za 8 hodin. Při rovnovážném stavu 
dosahují průměrné hladiny na konci dávkovacího intervalu přibližně 50% vrcholových hladin oproti 
perorálnímu podávání, při kterém koncentrace na konci dávkovacího intervalu klesají prakticky až na 
nulu. Expozice rivastigminu (C

max

 a AUC) se při eskalaci dávky z dávky 4,6 mg/24 h na 9,5 mg/24 h a 

na 13,3 mg/24 h, v tomto pořadí, zvýšila neproporcionálně (faktorem 2,6 a 4,9). Toto neproporcionální 
zvýšení je však u náplasťové formy méně vyjádřeno než u formy perorální. Fluktuační index (FI), míra 
relativního rozdílu mezi vrcholovými koncentracemi a koncentracemi na konci dávkovacího intervalu 
((C

max

-C

min

)/C

avg

), byl 0,58 u Exelon 4,6 mg/24 h transdermální náplasti, 0,77 u Exelon 9,5 mg/24 h 

transdermální náplasti a 0,72 u Exelon 13,3 mg/24 h transdermální náplati, což představuje mnohem 
menší fluktuaci než mezi koncentracemi na konci dávkovacího intervalu a vrcholovými koncentracemi 
u perorální lékové formy (FI = 3,96 (6 mg/den) a 4,15 (12 mg/den)). 
 
Dávka rivastigminu, která se uvolní z transdermální náplasti za 24 hodin (mg/24 h), nemůže být přímo 
srovnávána s množstvím (mg) rivastigminu obsaženého v tobolkách vzhledem k vývoji plazmatické 
koncentrace během 24 hodin. 
 
Interindividuální variabilita farmakokinetických parametrů (normalizovaných na dávku/kg tělesné 
hmotnosti) jednorázově podaného rivastigminu byla 43% (C

max

) a 49% (AUC

0-24h

) po transdermálním 

podání oproti 74% a 103% po perorální lékové formě. Interindividuální variabilita ve studii 
rovnovážného stavu u Alzheimerovy demence byla maximálně 45% (C

max

) a 43% (AUC

0-24h

) po 

aplikaci transdermální náplasti, a 71% a 73% po podání perorální lékové formy. 
 
U pacientů s Alzheimerovou demencí byla vypozorována souvislost mezi expozicí léčivé látky v 
rovnovážném stavu (rivastigminu a metabolitu NAP226-90) a tělesnou hmotností. Koncentrace 
rivastigminu v rovnovážném stavu byly u pacientů s tělesnou hmotností 35 kg dvojnásobné oproti 
pacientům s tělesnou hmotností 65 kg, kdežto u pacientů s tělesnou hmotností 100 kg byly 
koncentrace přibližně poloviční. Vliv tělesné hmotnosti na expozici léčivé látky znamená, že je třeba 
věnovat zvláštní pozornost pacientům s velmi nízkou tělesnou hmotností během titrování léku (viz bod 
4.4). 
 
Expozice (AUC

) rivastigminu (a metabolitu NAP266-90) byla vyšší, pokud se transdermální náplast 

aplikovala na horní část zad, hrudníku nebo horní část paže, a přibližně o 20-30% nižší při aplikaci na 
břicho nebo stehna. 
 
Akumulace rivastigminu nebo metabolitu NAP226-90 v plazmě nebyla u pacientů s Alzheimerovou 
chorobou významná kromě toho, že plazmatické hladiny byly vyšší druhý den léčby transdermální 
náplastí oproti prvnímu dni léčby. 
 
Distribuce 
Rivastigmin se slabě váže na bílkoviny (přibližně 40%). Snadno přechází hematoencefalickou bariérou a 
jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg. 

90 

 
Biotransformace 
Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován s plazmatickým poločasem eliminace přibližně 
3,4 hodiny po odstranění transdermální náplasti. Eliminace vykazovala závislost na míře absorpce (flip-
flop kinetika), což vysvětluje delší t

½

 při transdermální náplasti (3,4 h) oproti perorálnímu nebo 

intravenóznímu podávání (1,4 až 1,7 h). Metabolismus probíhá primárně hydrolýzou zprostředkovanou 
cholinesterázou na metabolit NAP226-90. In vitro tento metabolit jen minimálně inhibuje 
acetylcholinesterázu (<10%). 
 
Na základě studie in vitro se neočekává žádná farmakokinetická interakce s léčivými přípravky, které 
jsou metabolizovány těmito izoenzymy cytochromů: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, 
CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19, nebo CYP2B6. Na základě výsledků studií na zvířatech se hlavní 
izoenzymy cytochromu P450 podílejí na metabolismu rivastigminu jen minimálně. Celková plazmatická 
clearance rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po intravenózní dávce 
2,7 mg se snížila na 70 l/h, což je v souladu s nelineární farmakokinetikou rivastigminu v důsledku 
saturace jeho eliminačních mechanismů. 
 
AUC

 poměr metabolitu k účinné látce byl okolo 0,7 po aplikaci transdermální náplasti oproti 3,5 po 

perorálním podání, což značí, nižší výskyt metabolitů po dermální aplikaci oproti perorální léčbě. 
Nižší výskyt metabolitu NAP226-90 při použití transdermální náplasti oproti perorálnímu podávání je 
pravděpodobně důsledkem chybění presystémového metabolismu (první průchod játry). 
 
Eliminace 
Nezměněný rivastigmin se v moči vyskytuje ve stopovém množství; vylučování metabolitů močí 
představuje hlavní cestu eliminace po aplikaci transdermální náplasti. Po podání perorálního 

14

C-

rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90%) během 24 hodin. Méně než 1% 
podané dávky se vyloučí stolicí. 
 
Populační farmakokinetická analýza ukázala, že užívání nikotinu zvyšuje perorální clearance 
rivastigminu o 23% u pacientů s Alzheimerovou chorobou (n = 75 kuřáků a 549 nekuřáků) po dávkách 
rivastigminu v perorálních tobolkách až do 12 mg/den. 
 
Starší lidé 
Věk neměl vliv na expozici rivastigminu u pacientů s Alzheimerovou demencí léčených Exelon 
transdermálními náplastmi. 
 
Porucha funkce jater 
Studie s Exelon transdermálními náplastmi u pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny. Po 
perorálním podávání rivastigminu ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírnou až středně 
těžkou poruchou funkce jater C

max 

rivastigminu přibližně o 60% vyšší a AUC rivastigminu více než 

dvakrát vyšší. 
 
Po jedné 3 mg nebo 6 mg perorální dávce je průměrná perorální clearance rivastigminu přibližně o 
46-63% nižší u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater (n = 10, Child-Pugh skóre 
5-12, biopticky prokázáno), než u zdravých subjektů (n = 10). 
 
Porucha funkce ledvin 
Studie s Exelon transdermálními náplastmi u pacientů s poruchou funkce ledvin nebyly provedeny. Na 
základě analýzy populace clearance kreatininu neprokázala žádný zřetelný vliv na ustálenou koncentraci 
rivastigminu nebo jeho metabolitu. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nezbytná úprava dávky 
(viz bod 4.2). 

91 

 
5.3  Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti 
 
Studie sledující toxicitu opakované perorální a topické dávky u potkanů, myší, králíků, psů a malých 
prasat odhalily pouze účinky souvisící s nadměrným famakologickým účinkem. Nebyla pozorována 
žádná orgánová toxicita. Vzhledem k citlivosti použitých zvířecích modelů bylo perorální a topické 
dávkování ve studiích na zvířatech omezené. 
 
Ve standardních in vitro a in vivo testech nepůsobil rivastigmin mutagenně kromě testu chromozomální 
aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 10

4

krát vyšší, než je očekávaná klinická expozice. 

Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní. Hlavní metabolit NAP226-90 také neprokázal 
genotoxický potenciál. 
 
Ve studiích s perorálním nebo topickým podáváním myším a ve studii s perorálním podáváním 
potkanům nebyly zjištěny žádné známky kancerogenity v maximální tolerované dávce. Expozice 
rivastigminu a jeho metabolitům odpovídala přibližně expozici nejvyšší dávkou rivastigminu tobolek a 
transdermálních náplastí u člověka. 
 
U zvířat prostupuje rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím 
samicím potkanů a králíků nebyl prokázán teratogenní účinek rivastigminu. Ve studiích s perorálním 
podáním se samci a samicemi potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na 
plodnost nebo reprodukční schopnost u rodičovské generace, nebo u potomstva. Specifické kožní 
studie u březích samic nebyly provedeny. 
 
Transdermální náplasti s rivastigminem nebyly fototoxické a byly považovány za nesensitizující. V 
některých studiích dermální toxicity byly pozorovány účinky mírného podráždění kůže laboratorních 
zvířat. To může u pacientů znamenat, že Exelon transdermální náplasti vyvolají mírný erytém. 
 
Ve studiích zaměřených na králíky byl zjištěn potenciál rivastigminu k mírnému podráždění očí/sliznice. 
Proto by se měl pacient/ošetřovatel po manipulaci s náplastí vyvarovat kontaktu s očima (viz bod 4.4). 
 
 
6. 

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 

 
6.1  Seznam pomocných látek 
 
Krycí vrstva: 
- vápenatý lak pegoterátu. 
Vrstva s léčivou látkou: 
- tokoferol alfa, 
- kopolymer methyl- a butylmethakrylátu, 
- akrylátový kopolymer. 
Adhesivní vrstva: 
- tokoferol alfa, 
- silikonový olej, 
- dimetikon. 
Odnímatelná fólie: 
-fluorpolymerovaná pegoterátová fólie. 
 
6.2  Inkompatibility 
 
K zamezení interference s adhezivními vlastnostmi transdermální náplasti by neměly být v oblasti 
kůže, kde je přípravek aplikován, použity žádné krémy, pleťová mléka nebo zásypy. 
 

92 

6.3  Doba použitelnosti 
 
2 roky 
 
6.4  Zvláštní opatření pro uchovávání 
 
Uchovávejte při teplotě do 25°C. 
Až do použití uchovávejte transdermální náplast v sáčku. 
 
6.5  Druh obalu a obsah balení 
 
Jeden sáček odolný proti otevření dítětem je vyrobený z vícevrstevného materiálu 
papír/polyester/hliník/polyakrylonitril. Jeden sáček obsahuje jednu transdermální náplast. 
 
Dostupné balení obsahuje 7, 30 nebo 42 sáčků a vícečetné balení obsahuje 60, 84 nebo 90 sáčků. 
 
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 
 
6.6  Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku 
 
Použité transdermální náplasti by se měly přeložit napůl, adhezivní stranou dovnitř, vrátit do původního 
sáčku, aby byly bezpečně odloženy a byly mimo dosah a dohled dětí. Použité nebo nepoužité 
transdermální náplasti by měly být zneškodněny podle místních požadavků nebo vráceny do lékárny. 
 
 
7. 

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 

 
Novartis Europharm Limited 
Frimley Business Park 
Camberley GU16 7SR 
Velká Británie 
 
 
8. 

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 

 
EU/1/98/066/019-022 
EU/1/98/066/031-032 
 
 
9. 

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 

 
Datum první registrace: 12. května 1998 
Datum posledního prodloužení registrace: 12. května 2008 
 
 
10.  DATUM REVIZE TEXTU 
 
 
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské 
agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu 

93 

1. 

NÁZEV PŘÍPRAVKU 

 
Exelon 9,5 mg/24 h transdermální náplast 
 
 
2. 

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 

 
Z jedné transdermální náplasti se během 24 hodin uvolní rivastigminum 9,5 mg. Jedna transdermální 
náplast o velikosti 10 cm

2

 obsahuje rivastigminum 18 mg. 

 
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 
 
 
3. 

LÉKOVÁ FORMA 

 
Transdermální náplast 
 
Jedna transdermální náplast je tenká, matrixová náplast obsahující tři vrstvy. Vnější strana náplasti je 
béžová a označená „Exelon“, „9.5 mg/24 h“ a „BHDI“. 
 
 
4. 

KLINICKÉ ÚDAJE 

 
4.1  Terapeutické indikace 
 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence. 
 
4.2  Dávkování a způsob podání 
 
Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy 
demence. Diagnóza by měla být provedena podle současně platných směrnic. Podobně jako jakákoliv 
léčba zahájená u pacientů s demencí by měla léčba rivastigminem začít pouze v případě, pokud je k 
dispozici ošetřovatel(ka), který/á bude pravidelně podávat a sledovat léčbu. 
 
Dávkování 
 
Transdermální 
náplasti
 

Rivastigmin in vivo množství 
uvolněné látky za 24 h
 

Exelon 4,6 mg/24 h 

4,6 mg 

Exelon 9,5 mg/24 h 

9,5 mg 

Exelon 13,3 mg/24 h 

13,3 mg 

 
Zahajovací dávka 
Léčba se zahajuje náplastí Exelon 4,6 mg/24 h. 
 
Udržovací dávka 
Po minimálně čtyřech týdnech léčby a podle uvážení ošetřujícího lékaře, že je léčba dobře snášená, měla 
by být dávka Exelon 4,6 mg/24 h zvýšena na Exelon 9,5 mg/24 h, doporučenou denní účinnou dávku, 
která by měla pokračovat tak dlouho, dokud existuje léčebný prospěch pro pacienta. 

94 

 
Zvyšování dávky 
Exelon 9,5 mg/24 h je doporučená denní účinná dávka, která by měla pokračovat tak dlouho, dokud 
existuje léčebný prospěch pro pacienta. Pokud je Exelon dobře snášen a pouze po minimálně 6 měsících 
léčby Exelonem 9,5 mg/24 h, může ošetřující lékař zvážit zvýšení dávky na Exelon 13,3 mg/24 h u 
pacientů, kteří prokazují významné zhoršení kognitivních funkcí (např. pokles v MMSE testu) a/nebo 
funkční pokles (na základě lékařského posouzení) během léčby doporučenou denní účinnou dávkou 
9,5 mg/24 h (viz bod 5.1). 
 
Klinický přínos rivastigminu by měl být pravidelně přehodnocován. Přerušení podávání by mělo být také 
zváženo, pokud při podávání optimální dávky již neexistuje léčebný prospěch pro pacienta. 
 
Pokud se objeví gastrointestinální nežádoucí účinky, měla by být léčba dočasně přerušena, dokud tyto 
nežádoucí účinky trvají. Opět zahájit léčbu transdermální náplastí lze ve stejné dávce, pokud léčba 
nebyla přerušena více než 3 dny. Jinak by se měla zahájit léčba znovu náplastí Exelon 4,6 mg/24 h. 
 
Převedení léčby z tobolek nebo perorálního roztoku na transdermální náplasti 
Na základě srovnatelné expozice mezi perorálním a transdermálním rivastigminem (viz bod 5.2) 
pacienti léčení Exelonem tobolkami nebo perorálním roztokem mohou být převedeni na Exelon 
transdermální náplasti následovně: 

 

Pacient, který užíval dávku rivastigminu 3 mg/den perorálně, může být převeden na 
transdermální náplasti 4,6 mg/24 h. 

 

Pacient, který užíval dávku rivastigminu 6 mg/den perorálně, může být převeden na 
transdermální náplasti 4,6 mg/24 h. 

 

Pacient, který stabilně užíval a dobře toleroval dávku rivastigminu 9 mg/den perorálně, může 
být převeden na transdermální náplasti 9,5 mg/24 h. Jestliže dávka rivastigminu 9 mg/den 
perorálně nebyla užívána stabilně a nebyla dobře tolerována, doporučuje se převedení na 
transdermální náplasti 4,6 mg/24 h. 

 

Pacient, který užíval dávku rivastigminu 12 mg/den perorálně, může být převeden na 
transdermální náplasti 9,5 mg/24 h. 

 
Po převedení na transdermální náplasti 4,6 mg/24 h, které jsou dobře tolerovány po dobu nejméně čtyř 
týdnů léčby, lze dávku zvýšit na 9,5 mg/24 h, což je doporučená účinná dávka. 
 
První transdermální náplast se doporučuje aplikovat následující den po užití poslední perorální dávky. 
 
Speciální populace 

 

Pediatrická populace: Neexistuje žádné relevantní použití Exelonu u pediatrické populace 
při léčbě Alzheimerovy demence. 

 

Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg: Zvláštní pozornost by měla být věnována titraci 
dávky nad doporučenou účinnou dávku 9,5 mg/24 h (viz bod 4.4) u pacientů s tělesnou hmotností 
nižší než 50 kg. Tito pacienti mohou mít více nežádoucích účinků a spíše budou vysazovat léčbu 
kvůli nežádoucím účinkům. 

 

Porucha funkce jater: Vzhledem ke zvýšené expozici u mírné až středně těžké poruchy funkce 
jater, jak bylo pozorováno u perorálních forem, by však u těchto pacientů měla být přísně 
dodržována individuální úprava dávkování s titrací dávky v závislosti na individuální toleranci. 
Pacienti s klinicky signifikantní poruchou funkce jater mohou mít v závislosti na dávce větší 
výskyt nežádoucích účinků. U pacientů s vážnou poruchou funkce jater nebyly klinické studie 
provedeny. Zvláštní pozornost by měla u těchto pacientů být věnována titraci dávky (viz body 4.4 
a 5.2). 

 

Porucha funkce ledvin: U pacientů s poruchou funkce ledvin není úprava dávky nutná. (viz bod 
5.2). 

95 

 
Způsob podání 
Transdermální náplasti se aplikují jednou denně na čistou, suchou, holou, nepoškozenou zdravou kůži 
na horní nebo spodní část zad, horní část paže nebo hrudi, na místa, kde nebude docházet ke tření prádla 
o kůži. Přiložit transdermální náplast na stehno nebo břicho se nedoporučuje z důvodu snížené 
biologické dostupnosti rivastigminu, která byla zjištěna při aplikaci transdermální náplasti na tyto části 
těla. 
 
Transdermální náplast se nesmí přikládat na kůži, která je zarudlá, podrážděná nebo poraněná. Během 14 
dnů je třeba se vyvarovat nalepení náplasti na stejné místo, aby se tak snížilo riziko podráždění kůže. 
 
Pacienti a ošetřovatelé by měli být poučeni o důležitých instrukcích podávání: 

 

Každý den před nanesením nové náplasti musí být nejprve odstraněna stará náplast z předchozího 
dne (viz bod 4.9). 

 

Náplast by měla být nahrazena za novou po 24 hodinách. Používá se pouze jedna náplast najednou 
(viz bod 4.9). 

 

Náplast je nutné pevně přitisknout po dobu nejméně 30 sekund pomocí dlaně ruky, aby dobře 
přilnula i v rozích. 

 

Pokud se náplast odlepí, je potřeba nalepit po zbytek dne novou, která bude odstraněna jako 
obvykle ve stejný čas další den. 

 

Náplast může být použita v každodenních situacích, včetně koupání a během horkého počasí. 

 

Náplast by neměla být vystavena žádným vnějším zdrojům tepla (např. nadměrné sluneční záření, 
sauny, solárium) na dlouhou dobu. 

 

Náplast se nesmí stříhat na kusy. 

 
4.3  Kontraindikace 
 
Tento léčivý přípravek je kontraindikován u pacientů se známou hypersenzitivitou na léčivou látku 
rivastigmin, jiné deriváty karbamátu nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1. 
 
Předchozí reakce v místě aplikace rivastigminu transdermálních náplastí připomínající alergickou 
kontaktní dermatitidu (viz bod 4.4). 
 
4.4  Zvláštní upozornění a opatření pro použití 
 
Výskyt a závažnost nežádoucích účinků se obecně zvyšují při vyšších dávkách, zejména při změnách 
dávkování. Pokud je léčba přerušena na více než 3 dny, měla by být znovu zahájena dávkou 
4,6 mg/24 h. 
 
Nesprávné použití léčivého přípravku a chyby v dávkování způsobující předávkování 
Nesprávné použití léčivého přípravku a chyby v dávkování přípravku Exelon transdermální náplast 
mají za následek závažné nežádoucí účinky, některé případy vyžadovaly hospitalizaci a vzácně vedly 
k úmrtí (viz bod 4.9). Většina případů nesprávného použití léčivého přípravku nebo chyb v dávkování 
zahrnovaly neodstranění staré náplasti při aplikaci nové náplasti a použití více náplastí najednou. 
Pacienti a jejich ošetřovatelé musí být poučeni o důležitých instrukcích podávání přípravku Exelon 
transdermální náplast (viz bod 4.2). 
 
Gastrointestinální poruchy 
Gastrointestinální poruchy jako je nauzea, zvracení a průjem souvisí s dávkováním a mohou se 
vyskytnout při zahájení léčby a/nebo při zvýšení dávky (viz bod 4.8). Tyto nežádoucí účinky se 
vyskytují častěji u žen. Projevy dehydratace u pacientů v důsledku dlouhodobého zvracení nebo 
průjmu mohou být zvládnuty intravenózním podáním tekutin a snížením dávky nebo přerušením 
léčby, pokud jsou rozpoznány a léčeny včas. Dehydratace může mít závažné důsledky. 

96 

 
Ztráta tělesné hmotnosti 
Pacienti s Alzheimerovou demencí mohou ubývat na váze, jestliže užívají inhibitory cholinesterázy 
včetně rivastigminu. Během léčby Exelon transdermálními náplastmi je třeba sledovat tělesnou 
hmotnost pacienta. 
 
Bradykardie 
Rivastigmin může vyvolat bradykardii, která představuje rizikový faktor pro výskyt torsade de pointes, 
převážně u pacientů s rizikovými faktory. Doporučuje se opatrnost u pacientů s vyšším rizikem vzniku 
torsade de pointes; například u pacientů s nekompenzovaným srdečním selháním, u pacientů, kteří 
nedávno prodělali infarkt myokardu, u pacientů s bradyarytmii, u pacientů, kteří mají predispozici k 
hypokalémii nebo hypomagnezémii, nebo kterým jsou současně podávány léčivé přípravky 
vyvolávající prodloužení QT intervalu a/nebo torsade de pointes (viz bod 4.5 a 4.8). 
 
 
Další nežádoucí účinky 
Opatrnost musí být věnována při předepisování Exelon transdermálních náplastí: 

 

u pacientů se syndromem nemocného sinu nebo poruchami srdečního převodu (sinoatriální blok, 
atrio-ventrikulární blokáda) (viz bod 4.8); 

 

u pacientů s aktivním žaludečním nebo duodenálním vředem nebo u pacientů s predispozicí k 
těmto stavům, protože rivastigmin může vyvolat zvýšení sekrece žaludeční kyseliny (viz bod 
4.8); 

 

u pacientů s predispozicí k obstrukci močových cest a epileptickým záchvatům, protože 
cholinomimetika mohou indukovat nebo vyvolat recidivu těchto onemocnění; 

 

u pacientů s anamnézou astmatu nebo obstrukční plicní nemoci. 

 
Kožní reakce v místě aplikace 
U rivastigminu ve formě náplastí se můžou objevit reakce v místě aplikace, které jsou obvykle mírné 
až střední intenzity. Pacienti a ošetřovatelé musí být adekvátně poučeni. 
 
Tyto reakce nejsou samy o sobě známkou senzibilizace. Nicméně podávání rivastigminu ve formě 
náplastí může vést k alergické kontaktní dermatitidě. 
 
Za alergická kontatkní dermatitidu by měla být považována reakce v místě aplikace, která je rozšířená za 
hranici náplasti pokud je zřejmá intenzivnější místní reakce (např. zvýšený erytém, edém, papuly, 
puchýřky) a pokud se příznaky výrazně nezlepší do 48 hodin po odstranění náplasti. V těchto případech 
by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 
Pacienti, u kterých se objeví reakce v místě aplikace připomínající alergickou kontaktní dermatitidu po 
podání rivastigminu ve formě náplastí a kteří stále vyžadují léčbu rivastigminem, by měli být převedeni 
na perorální léčbu rivastigminem pouze po negativním alergickém testování a pod přísným lékařským 
dohledem. Je možné, že někteří pacienti citliví na rivastigmin ve formě náplastí nemusí být schopni 
užívat rivastigmin v jakékoliv formě. 
 
Vzácně byly z postmarketingových sledování hlášeny případy pacientů, u kterých došlo k alergické 
dermatitidě (diseminované) po podání rivastigminu bez ohledu na způsob podání (perorální, 
transdermální). V těchto případech by měla být léčba přerušena (viz bod 4.3). 
 
Další upozornění a opatření 
Rivastigmin může exacerbovat nebo indukovat extrapyramidové příznaky. 
 
Po manipulaci s Exelon transdermálními náplastmi je nutno se vyvarovat kontaktu s očima (viz bod 5.3). 
Po odstranění náplasti je potřeba si umýt ruce mýdlem a vodou. V případě kontaktu s očima nebo pokud 
jsou oči zarudlé po manipulaci s náplastí, okamžitě důkladně vypláchněte oči vodou a v případě, že 
symptomy nezmizí, vyhledejte lékařskou pomoc. 

97 

 
Zvláštní skupiny 

 

Pacienti s tělesnou hmotností nižší než 50 kg mohou mít více nežádoucích účinků a spíše budou 
vysazovat léčbu kvůli nežádoucím účinkům (viz bod 4.2). U těchto pacientů je nutná opatrná 
titrace a sledování nežádoucích účinků (např. nadměrná nauzea nebo zvracení) a pokud se 
takové nežádoucí účinky objeví, je potřeba zvážit snížení udržovací dávky na Exelon 
4,6 mg/24 h transdermální náplast. 

 

Porucha funkce jater: Pacienti s klinicky signifikantní poruchou funkce jater mohou mít větší 
výskyt nežádoucích účinků. Dávkování s titrací musí být pečlivě sledováno v závislosti na 
individuální snášenlivosti. Pacienti s těžkou poruchou funkce jater nebyli sledováni. Zvláštní 
pozornost musí být u těchto pacientů věnována titraci dávky (viz body 4.2 a 5.2). 

 
4.5  Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 
 
Žádné studie interakcí nebyly s Exelon transdermálními náplastmi provedeny. 
 
Jako inhibitor cholinesterázy může rivastigmin během anestezie zvýšit účinky myorelaxancií 
sukcinylcholinového typu. Je doporučena obezřetnost při výběru anestetik. V případě potřeby může být 
zvážena úprava dávkování nebo dočasné pozastavení léčby. 
 
Vzhledem ke svým farmakodynamickým účinkům a možným aditivním účinkům by rivastigmin neměl 
být podáván současně s jinými cholinomimetickými látkami. Rivastigmin a může také ovlivňovat 
účinky anticholinergních léčivých přípravků (např. oxybutynin, tolterodin). 
 
Aditivní účinky vedoucí k bradykardii (což může vést k synkopám) byly hlášeny při kombinovaném 
použití různých betablokátorů (včetně atenololu) s rivastigminem. U kardiovaskulárních betablokátorů se 
očekává, že budou spojeny s největším rizikem, ale dle dosavadních obdržených zpráv byly hlášeny i u 
pacientů užívajících jiné betablokátory. Proto je nutná opatrnost, pokud se rivastigmin podává v 
kombinaci s betablokátory, a také dalšími bradykardizujícími látkami (např. antiarytmika třídy III, 
antagonisté kalciových kanálů, glykosid digitalis, pilokarpin). 
 
Vzhledem k tomu že bradykardie představuje rizikový faktor pro vznik torsades de pointes, kombinace 
rivastigminu s léčivými přípravky indukujícími torsades de pointes, jako jsou antipsychotika, tedy 
některé fenothiaziny (chlorpromazin, levomepromazin), benzamidy (sulpirid, sultoprid, amisulprid, 
tiaprid, veraliprid), pimozid, haloperidol, droperidol, cisaprid, citalopram, difemanil, erythromycin i.v., 
halofantrin, mizolastin, methadon, pentamidin a moxifloxacin, je třeba podávat s opatrností a může být 
také nutné klinické sledování včetně (EKG). 
 
Ve studiích u zdravých dobrovolníků nebyly pozorovány žádné farmakokinetické interakce mezi 
perorálním rivastigminem a digoxinem, warfarinem, diazepamem nebo fluoxetinem. Prodloužení 
protrombinového času vyvolané warfarinem není podáním perorálního rivastigminu ovlivněno. Při 
současném podávání digoxinu a perorálního rivastigminu nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky na 
převodní srdeční systém. 
 
Souběžná léčba rivastigminem s běžně předepisovanými léčivými přípravky, jako jsou antacida, 
antiemetika, antidiabetika, centrálně působící antihypertensiva, blokátory kalciového kanálu, inotropní 
léky, antianginózní léky, nesteroidní protizánětlivé léky, estrogeny, analgetika, benzodiazepiny a 
antihistaminika, nesouvisela se změnou v kinetice rivastigminu nebo se zvýšeným rizikem klinicky 
významných neobvyklých účinků. 
 
Ačkoli rivastigmin může inhibovat metabolismus jiných látek, zprostředkovaný 
butyrylcholinesterázou, jeví se metabolické interakce s jinými léčivými přípravky podle způsobu 
metabolismu rivastigminu jako nepravděpodobné. 
 

98 

4.6  Fertilita, těhotenství a kojení 
 
Těhotenství 
U zvířat rivastigmin a/nebo metabolity přecházejí přes placentu. Není známo, zda k tomu dochází i u 
lidí. Nejsou k dispozici klinické údaje o podávání během těhotenství. V peri-/postnatálních studiích na 
potkanech bylo pozorováno prodloužení gestační doby. Rivastigmin by neměl být během těhotenství 
podáván, pokud to není nezbytně nutné. 
 
Kojení 
U zvířat se rivastigmin vylučuje do mléka. Není známo, zda se rivastigmin vylučuje do mateřského 
mléka. Proto by ženy užívající rivastigmin neměly kojit. 
 
Fertilita 
U potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na plodnost ani reprodukční 
schopnost (viz bod 5.3). Účinky rivastigminu na lidskou fertilitu nejsou známy. 
 
4.7  Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje 
 
Alzheimerova demence může způsobit postupné zhoršování schopnosti řídit, nebo ohrozit schopnost 
obsluhovat stroje. Kromě toho může rivastigmin vyvolat mdloby nebo mentální narušení. Následkem je 
malý nebo mírný vliv rivastigminu na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Proto by schopnost řídit 
nebo obsluhovat složité stroje u pacientů s demencí léčených rivastigminem měla být pravidelně 
vyhodnocována ošetřujícím lékařem. 
 
4.8  Nežádoucí účinky 
 
Shrnutí bezpečnostního profilu 
Kožní reakce v místě aplikace (obvykle mírný až střední erytém v místě aplikace) jsou nejčastější 
nežádoucí účinky porozované při použití Exelonu transdermální náplasti. Další nejčastější nežádoucí 
účinky jsou gastrointestinální poruchy, včetně nauzey a zvracení. 
 
Nežádoucí účinky v tabulce 1 jsou seřazeny podle tříd orgánových systémů databáze MedDRA a 
četnosti výskytu. Četnost výskytu je definována s použitím následující konvence: velmi časté (≥1/10); 
časté (≥1/100 až <1/10); méně časté (≥1/1 000 až <1/100); vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000); velmi 
vzácné (<1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit). 
 
Tabulkový seznam nežádoucích účinků 
V tabulce 1 jsou uvedeny nežádoucí účinky hlášené u 1670 pacientů s Alzheimerovou demencí 
léčených v randomizovaných dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studiích 
s přípravkem Exelon transdermální náplasti po dobu 24-48 týdnů a z postmarketingových dat. 
 
Tabulka 1 
 

Infekce a infestace 
 

Časté 

Infekce močových cest 

Poruchy metabolismu a výživy 
 

Časté 

Anorexie, snížená chuť k jídlu 

 

Méně časté 

Dehydratace 

Psychiatrické poruchy 
 

Časté 

Úzkost, deprese, delirium, agitovanost 

 

Méně časté 

Agresivita 

 

Není známo 

Halucinace, neklid, noční můry 

99 

 

Poruchy nervového systému 
 

Časté 

Bolest hlavy, synkopa, závratě 

 

Méně časté 

Psychomotorická hyperaktivita 

 

Velmi vzácné 

Extrapyramidové příznaky 

 

Není známo 

Zhoršení Parkinsonovy choroby, epileptické záchvaty, tremor, 
somnolence 

Srdeční poruchy 
 

Méně časté 

Bradykardie 

 

Není známo 

Atrioventrikulární blokáda, fibrilace síní, tachykardie, sick sinus 
syndrom 

Cévní poruchy 
 

Není známo 

Hypertenze 

Gastrointestinální poruchy 
 

Časté 

Nauzea, zvracení, průjem, dyspepsie, bolest břicha 

 

Méně časté 

Žaludeční vředy 

 

Není známo 

Pankreatitida 

Poruchy jater a žlučových cest 
 

Není známo 

Hepatitida, zvýšení jaterních testů 

Poruchy kůže a podkožní tkáně 
 

Časté 

Vyrážka 

 

Není známo 

Pruritus, erytém, kopřivka, puchýře, alergická dermatitida 
(diseminovaná) 

Poruchy ledvin a močových cest 
 

Časté 

Inkontinence moči 

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace 
 

Časté 

Kožní reakce v místě aplikace (např. erytém v místě aplikace*, pruritus 
v místě aplikace*, edém v místě aplikace*, dermatitida v místě 
aplikace, podráždění v místě aplikace), stavy slabosti (např. únava, 
astenie), pyrexie, snížení tělesné hmotnosti 

 

Vzácné 

Pády 

* Ve 24týdenní kontrolované studii u japonských pacientů byly označeny erytém v místě aplikace, 
pruritus v místě aplikace a edém v místě aplikace jako „velmi časté“. 
 
Popis vybraných nežádoucích účinků 
Při podání dávek vyšších než 13,3 mg/24 h (ve výše uvedené placebem kontrolované studii) byly 
častěji pozorovány insomnie a srdeční selhání, než při podávání dávky 13,3 mg/24 h nebo placeba, což 
naznačuje souvislost mezi výskytem nežádoucích účinků a velikostí dávky. Tyto příhody se však 
neobjevily u dávky Exelon 13,3 mg/24 h transdermální náplasti častěji než u placeba. 
 
Následující nežádoucí účinky byly pozorovány při léčbě Exelon tobolkami a perorálním roztokem, avšak 
nevyskytly se v klinických studiích s Exelon transdermální náplasti: malátnost, zmatenost, zvýšené 
pocení (často); duodenální vředy, angina pectoris (vzácně); gastrointestinální krvácení (velmi vzácně); 
a několik případů silného zvracení spojeného s rupturou jícnu (není známo). 
 
Kožní podráždění 
V dvojitě zaslepené, kontrolované klinické studii byly většinou reakce v místě aplikace mírné až 
střední závažnosti.Výskyt kožních reakcí v místě aplikace vedoucích k přerušení léčby byl ≤2,3 % u 
pacientů léčených přípravkem Exelon transdermální náplasti.Výskyt kožních reakcí v místě aplikace 
vedoucích k přerušení léčby byl vyšší u asijské resp. čínské a japonské populace s 4,9 % a 8,4 %. 
 

100 

Ve dvou 24týdenních dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných klinických studií byly při každé 
návštěvě měřeny kožní reakce použitím stupnice pro posouzení kožního podráždění. U pacientů 
léčených přípravkem Exelon transdermální náplasti bylo podráždění kůže většinou minimální nebo 
mírné závažnosti. V těchto studiích bylo hodnoceno jako závažné u ≤2,2 % pacientů a v japonské 
studii u ≤3,7 % pacientů léčených přípravkem Exelon transdermální náplasti. 
 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky 
Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to 
pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, 
aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích 
účinků uvedeného v 

Dodatku V

. 

 
4.9  Předávkování 
 
Příznaky 
Většina případů náhodného předávkování perorálním rivastigminem nebyla spojena s žádnými 
klinickými známkami nebo příznaky a téměř všichni pacienti se rozhodli pokračovat v léčbě 
rivastigminem24 hodin po předávkování. 
 
Byla hlášena cholinergní toxicita s muskarinovými symptomy, které jsou pozorovány při mírné otravě, 
jako jsou mióza, návaly horka, poruchy trávení včetně bolesti břicha, nauzey, zvracení a průjmu, 
bradykardie, bronchospasmus a zvýšená bronchiální sekrece, nadměrné pocení, mimovolní močení 
a/nebo defekace, slzení, hypotenze a zvýšená tvorba slin. 
 
V závažnějších případech mohou nikotinové účinky vytvářet svalovou slabost, fascikulace, křeče a 
respirační zástavu s možnými fatálními důsledky. 
 
Po uvedení na trh se vyskytly případy závratě, tremoru, bolesti hlavy, somnolence, stavu zmatenosti, 
hypertenze, halucinací a malátnosti. Z postmarketingového sledování a vzácně z klinických studií bylo 
hlášeno předávkování přípravkem Exelon transdermální náplast následkem nesprávného 
použití/dávkovací chyby (použití mnoha náplastí najednou). 
 
Léčba 
Jelikož plazmatický poločas rivastigminu je přibližně 3,4 hodiny a délka trvání inhibice 
acetylcholinesterázy je kolem 9 hodin, doporučuje se, aby v případě asymptomatického předávkování 
byly okamžitě odstraněny všechny Exelon transdermální náplasti a žádná další transdermální náplast by 
se neměla aplikovat po dobu příštích 24 hodin. Při předávkování doprovázeném závažnou nauzeou a 
zvracením by se mělo zvážit podání antiemetik. Symptomatická léčba dalších nežádoucích účinků by se 
měla provádět podle potřeby. 
 
V případě těžkého předávkování lze použít atropin. Doporučuje se úvodní dávka atropinsulfátu 
0,03 mg/kg, podaná intravenózně, s následnými dávkami podle klinické odpovědi. Použití 
skopolaminu jako antidota se nedoporučuje. 
 
 

101 

5. 

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 

 
5.1  Farmakodynamické vlastnosti 
 
Farmakoterapeutická skupina: psychoanaleptika, anticholinesterázy, ATC kód: N06DA03 
 
Rivastigmin je inhibitor acetyl- a butyrylcholinesterázy karbamátového typu, který usnadňuje 
cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními 
cholinergními neurony. Rivastigmin může proto zlepšovat poruchy kognitivních funkcí, které jsou 
u demence spojené s Alzheimerovou chorobou způsobenou deficitem cholinergního přenosu. 
 
Rivastigmin se kovalentne váže na svůj cílový enzym, se kterým tvoří komplex, čímž tento enzym 
dočasně inaktivuje. U zdravých mladých mužů snižuje během první 1,5 hodiny po podání perorální 
dávky 3 mg rivastigminu aktivitu acetylcholinesterázy (AChE) v mozkomíšním moku (CSF) přibližně 
40%. Aktivita enzymu se navrací k výchozí hodnotě přibližně za 9 hodin po dosažení maximálního 
inhibičního účinku. U pacientů s Alzheimerovou chorobou byla inhibice AChE v CSF vyvolaná 
perorálním rivastigminem závislá na dávce, a to až do 6 mg podávaných dvakrát denně, což byla 
nejvyšší testovaná dávka. Inhibice aktivity butyrylcholinesterázy v CSF byla u 14 pacientů s 
Alzheimerovou chorobou, léčených perorálním rivastigminem podobná inhibici aktivity AChE. 
 
Klinické studie u Alzheimerovy demence 
Účinnost léčby Exelon transdermální náplasti u pacientů s Alzheimerovou demencí byla prokázána ve 
24týdenní dvojitě zaslepené placebem kontrolované základní studii a její otevřené prodloužené fázi a 
ve 48týdenní dvojitě zaslepené srovnávací studii. 
 

102 

24týdenní placebem kontrolovaná studie 
Pacienti zařazení v placebem kontrolované studii měli MMSE (Mini-Mental State Examination) skóre 
10-20. Účinnost byla stanovena při použití nezávislých hodnotících testů pro jednotlivé oblasti, testy 
byly prováděny v pravidelných intervalech během 24týdenního léčebného období. Patří sem ADAS-
Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na 
výkonu) a ADCS-CGIC (Alzheimer’s Disease Cooperative Study – Clinician’s Global Impression of 
Change, komplexní hodnocení pacienta lékařem při zohlednění názoru ošetřovatele), a ADCS-ADL 
(Alzheimer’s Disease Cooperative Study – Activities of Daily Living, hodnocení činností 
každodenního života, provedené ošetřovatelem, zahrnující osobní hygienu, přijímání potravy, 
oblékání, činnosti v domácnosti jako nakupování, zachování schopnosti orientovat se v okolí, rovněž 
zapojení se do činnosti souvisících s penězi). Výsledky ze tří hodnotících testů po 24 týdnech léčby 
jsou shrnuty v tabulce 2. 
 
Tabulka 2 
 
 

Exelon 

transdermální 

náplasti 

9,5 mg/24 h 

Exelon 

tobolky 

12 mg/den 

Placebo 

ITT-LOCF populace 

N = 251 

N = 256 

N = 282 

ADAS-Cog 

 

 

 

 

(n=248) 

(n=253) 

(n=281) 

Průměrná výchozí hodnota 

 SD 

27,0  10,3 

27,9  9,4 

28,6  9,9 

Průměrná změna po 
24 týdnech  SD 

-0,6  6,4 

-0,6  6,2 

1,0  6,8 

p-hodnota versus placebo 

0,005*

1

 

0,003*

1

 

 

ADCS-CGIC 

 

 

 

 

(n=248) 

(n=253) 

(n=278) 

Průměrné skóre  SD 

3,9  1,20 

3,9  1,25 

4,2  1,26 

p-hodnota versus placebo 

0,010*

2

 

0,009*

2

 

 

ADCS-ADL 

 

 

 

 

(n=247) 

(n=254) 

(n=281) 

Průměrná výchozí hodnota 
 SD 

50,1  16,3 

49,3  15,8 

49,2  16,0 

Průměrná změna po 
24 týdnech  SD 

-0,1  9,1 

-0,5  9,5 

-2,3  9,4 

p-hodnota versus placebo 

0,013*

1

 

0,039*

1

 

 

* p≤0,05 versus placebo 
ITT: všichni pacienti zařazení do studie (Intent-To-Treat); LOCF: pacienti, u kterých bylo provedeno 
poslední sledování (Last Observation Carried Forward) 

1

 Podle ANCOVA s léčbou a zemí jako faktory a výchozí hodnotou jako kovariací. Negativní ADAS-

Cog změny signalizující zlepšení. Pozitivní ADCS-ADL změny signalizující zlepšení. 

2

 Podle CMH testu (van Elteren test) uzavřeného pro zemi. ADCS-CGIC skóre <4 signalizující 

zlepšení. 
 

103 

Výsledky klinicky významných odpovědí z 24týdenní placebem kontrolované studie jsou uvedeny v 
tabulce 3. Klinicky významné zlepšení bylo definováno jako zlepšení nejméně o 4 body v porovnání s 
dřívějším stavem na ADAS-Cog, žádné zhoršení na ADCS-CGIC a žádné zhoršení na ADCS-ADL. 
 
Tabulka 3 
 

 

Pacienti s klinicky významnou odpovědí (%) 

 
 
 
ITT-LOCF populace 

Exelon 

transdermální 

náplasti 

9,5 mg/24 h 

N = 251 

Exelon tobolky 

12 mg/den 

 
 

N = 256 

Placebo 

 
 

 

N = 282 

ADAS-Cog zlepšení nejméně 
o 4 body s žádným zhoršením 
na ADCS-CGIC a ADCS-
ADL 
 

17,4 

19,0 

10,5 

p-hodnota versus placebo 

0,037* 

0,004* 

 

*p<0,05 versus placebo 

 
Kompartmentový model naznačil, že použití 9,5 mg/24 h transdermální náplasti prokázalo podobnou 
účinnost jako užívání perorální dávky 12 mg/den. 

104 

 
48týdenní srovnávací aktivní léčbou kontrolovaná studie 
Pacienti zařazeni ve srovnávací aktivní léčbou kontrolované studii měli MMSE (Mini-Mental State 
Examination) skóre 10-24. Studie byla navržena tak, aby srovnávala účinnost Exelon 13,3 mg/24 h 
transdermálních náplastí s Exelon 9,5 mg/24 h transdermálními náplastmi během 48týdenního dvojitě 
zaslepeného léčebného období u pacientů trpící Alzheimerovou chorobou, kteří prokázali kognitivní a 
funkční pokles během léčby udržovací dávkou Exelon 9,5 mg/24 h transdermálními náplastmi po 
počátečních 24-48 týdnech otevřené léčebné fáze. Funkční pokles byl hodnocen zkoušejícím a 
kognitivní pokles byl definován jako pokles MMSE skóre o více jak 2 body oproti předchozí návštěvě 
nebo snížení o více jak 3 body oproti výchozí hodnotě. Účinnost byla stanovena při použití ADAS-
Cog (Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive subscale, měření rozpoznávání, založené na 
výkonu) a ADCS-IADL (Alzheimer’s Disease Cooperative Study – Instrumental Activities of Daily 
Living, hodnocení pomocných činnosti každodenního života) hodnotící pomocné činnosti, které 
zahrnují činnosti související s pěnězi, přípravou jídla, nakupováním, zachováním schopnosti 
orientovat se v okolí a schopností být ponechán bez dozoru). Výsledky ze dvou hodnotících testů po 
48 týdnech léčby jsou shrnuty v tabulce 4. 
 
Tabulka 4 

 
Populace/Návštěva 

Exelon 15 cm2 
N = 265 

Exelon 10 cm2 
N = 271 

Exelon 15 cm2 

Exelon 
10 cm2 

průměr 

průměr 

DLSM 

95% CI 

p-
hodnota 

ADAS-Cog 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOCF 

Výchozí 
hodnota 

264 

34,4 

268 

34,9 

 

 

 

 

48. týden 
dvojitě 
zaslepené 
fáze 

Hodnota 

264 

38,5 

268 

39,7 

 

 

 

 

 

Změna 

264 

4,1 

268 

4,9 

-0,8 

(-2,1, 0,5) 

0,227 

ADCS-IADL 

 

 

 

 

 

 

 

 

LOCF 

Výchozí 
hodnota 

265 

27,5 

271 

25,8 

 

 

 

 

48. týden 

Hodnota 

265 

23,1 

271 

19,6 

 

 

 

 

 

Změna 

265 

-4,4 

271 

-6,2 

2,2 

(0,8, 3,6) 

0,002* 

CI – interval spolehlivosti. 
DLSM – metoda nejmenších čtverců. 
LOCF – metoda extrapolace posledních získaných údajů. 
ADAS-Cog skóre: záporný rozdíl hodnoty DLSM znamená větší zlepšení u Exelonu 15 cm

2

 ve 

srovnání s Exelonem 10 cm

2

ADCS-IADL skóre: kladný rozdíl hodnoty DLMS znamená větší zlepšení u Exelonu  15 cm

2

 ve 

srovnání s Exelonem 10 cm

2

N je počet pacientů s hodnocením na začátku (poslední hodnocení v počáteční otevřené fázi) a s 
minimálně jedním hodnocením po počáteční fázi (pro LOCF). 
DLSM, 95% interval spolehlivosti (CI) a p-hodnota jsou založeny na modelu ANCOVA (analýza 
kovariace) upravené pro zemi a výchozí hodnotu ADAS-Cog skóre. 
* p<0,05 
Zdroje: Studie D2340-tabulka 11-6 a tabulka 11-7

 

 
Evropská agentura pro léčivé přípravky rozhodla o zproštění povinnosti předložit výsledky studií s 
přípravkem Exelon u všech podskupin pediatrické populace v léčbě Alzheimerovy demence 
(informace o použití u dětí viz bod 4.2). 

105 

 
5.2  Farmakokinetické vlastnosti 
 
Absorpce 
Absorpce rivastigminu z Exelon transdermálních náplastí je pomalá. Plazmatické koncentrace jsou po 
první dávce zjistitelné po 0,5-1 hodině. Vrcholové koncentrace C

max

 je dosaženo po 10-16 hodinách. 

Po dosažení vrcholu plazmatické koncentrace během 24 hodin po aplikaci pomalu klesají. Při 
vícečetném dávkování (jako při rovnovážném stavu), kdy předchozí transdermální náplast je 
nahrazena novou, plazmatické koncentrace zpočátku pomalu klesají průměrně asi 40 minut, posléze 
absorpce z nově aplikované transdermální náplasti je rychlejší než eliminace, a plazmatické hladiny 
začnou znovu stoupat a dosáhnou nového vrcholu přibližně za 8 hodin. Při rovnovážném stavu 
dosahují průměrné hladiny na konci dávkovacího intervalu přibližně 50% vrcholových hladin oproti 
perorálnímu podávání, při kterém koncentrace na konci dávkovacího intervalu klesají prakticky až na 
nulu. Expozice rivastigminu (C

max

 a AUC) se při eskalaci dávky z dávky 4,6 mg/24 h na 9,5 mg/24 h a 

na 13,3 mg/24 h, v tomto pořadí, zvýšila neproporcionálně (faktorem 2,6 a 4,9). Toto neproporcionální 
zvýšení je však u náplasťové formy méně vyjádřeno než u formy perorální. Fluktuační index (FI), míra 
relativního rozdílu mezi vrcholovými koncentracemi a koncentracemi na konci dávkovacího intervalu 
((C

max

-C

min

)/C

avg

), byl 0,58 u Exelon 4,6 mg/24 h transdermální náplasti, 0,77 u Exelon 9,5 mg/24 h 

transdermální náplasti a 0,72 u Exelon 13,3 mg/24 h transdermální náplati, což představuje mnohem 
menší fluktuaci než mezi koncentracemi na konci dávkovacího intervalu a vrcholovými koncentracemi 
u perorální lékové formy (FI = 3,96 (6 mg/den) a 4,15 (12 mg/den)). 
 
Dávka rivastigminu, která se uvolní z transdermální náplasti za 24 hodin (mg/24 h), nemůže být přímo 
srovnávána s množstvím (mg) rivastigminu obsaženého v tobolkách vzhledem k vývoji plazmatické 
koncentrace během 24 hodin. 
 
Interindividuální variabilita farmakokinetických parametrů (normalizovaných na dávku/kg tělesné 
hmotnosti) jednorázově podaného rivastigminu byla 43% (C

max

) a 49% (AUC

0-24h

) po transdermálním 

podání oproti 74% a 103% po perorální lékové formě. Interindividuální variabilita ve studii 
rovnovážného stavu u Alzheimerovy demence byla maximálně 45% (C

max

) a 43% (AUC

0-24h

) po 

aplikaci transdermální náplasti, a 71% a 73% po podání perorální lékové formy. 
 
U pacientů s Alzheimerovou demencí byla vypozorována souvislost mezi expozicí léčivé látky v 
rovnovážném stavu (rivastigminu a metabolitu NAP226-90) a tělesnou hmotností. Koncentrace 
rivastigminu v rovnovážném stavu byly u pacientů s tělesnou hmotností 35 kg dvojnásobné oproti 
pacientům s tělesnou hmotností 65 kg, kdežto u pacientů s tělesnou hmotností 100 kg byly 
koncentrace přibližně poloviční. Vliv tělesné hmotnosti na expozici léčivé látky znamená, že je třeba 
věnovat zvláštní pozornost pacientům s velmi nízkou tělesnou hmotností během titrování léku (viz bod 
4.4). 
 
Expozice (AUC

) rivastigminu (a metabolitu NAP266-90) byla vyšší, pokud se transdermální náplast 

aplikovala na horní část zad, hrudníku nebo horní část paže, a přibližně o 20-30% nižší při aplikaci na 
břicho nebo stehna. 
 
Akumulace rivastigminu nebo metabolitu NAP226-90 v plazmě nebyla u pacientů s Alzheimerovou 
chorobou významná kromě toho, že plazmatické hladiny byly vyšší druhý den léčby transdermální 
náplastí oproti prvnímu dni léčby. 
 
Distribuce 
Rivastigmin se slabě váže na bílkoviny (přibližně 40%). Snadno přechází hematoencefalickou bariérou a 
jeho distribuční objem se pohybuje v rozmezí 1,8 až 2,7 l/kg. 
 

106 

Biotransformace 
Rivastigmin je rychle a rozsáhle metabolizován s plazmatickým poločasem eliminace přibližně 
3,4 hodiny po odstranění transdermální náplasti. Eliminace vykazovala závislost na míře absorpce (flip-
flop kinetika), což vysvětluje delší t

½

 při transdermální náplasti (3,4 h) oproti perorálnímu nebo 

intravenóznímu podávání (1,4 až 1,7 h). Metabolismus probíhá primárně hydrolýzou zprostředkovanou 
cholinesterázou na metabolit NAP226-90. In vitro tento metabolit jen minimálně inhibuje 
acetylcholinesterázu (<10%). 
 
Na základě studie in vitro se neočekává žádná farmakokinetická interakce s léčivými přípravky, které 
jsou metabolizovány těmito izoenzymy cytochromů: CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4/5, CYP2E1, 
CYP2C9, CYP2C8, CYP2C19, nebo CYP2B6. Na základě výsledků studií na zvířatech se hlavní 
izoenzymy cytochromu P450 podílejí na metabolismu rivastigminu jen minimálně. Celková plazmatická 
clearance rivastigminu byla po intravenózní dávce 0,2 mg přibližně 130 l/h a po intravenózní dávce 
2,7 mg se snížila na 70 l/h, což je v souladu s nelineární farmakokinetikou rivastigminu v důsledku 
saturace jeho eliminačních mechanismů. 
 
AUC

 poměr metabolitu k účinné látce byl okolo 0,7 po aplikaci transdermální náplasti oproti 3,5 po 

perorálním podání, což značí, nižší výskyt metabolitů po dermální aplikaci oproti perorální léčbě. 
Nižší výskyt metabolitu NAP226-90 při použití transdermální náplasti oproti perorálnímu podávání je 
pravděpodobně důsledkem chybění presystémového metabolismu (první průchod játry). 
 
Eliminace 
Nezměněný rivastigmin se v moči vyskytuje ve stopovém množství; vylučování metabolitů močí 
představuje hlavní cestu eliminace po aplikaci transdermální náplasti. Po podání perorálního 

14

C-

rivastigminu byla renální eliminace rychlá a v podstatě úplná (>90%) během 24 hodin. Méně než 1% 
podané dávky se vyloučí stolicí. 
 
Populační farmakokinetická analýza ukázala, že užívání nikotinu zvyšuje perorální clearance 
rivastigminu o 23% u pacientů s Alzheimerovou chorobou (n = 75 kuřáků a 549 nekuřáků) po dávkách 
rivastigminu v perorálních tobolkách až do 12 mg/den. 
 
Starší lidé 
Věk neměl vliv na expozici rivastigminu u pacientů s Alzheimerovou demencí léčených Exelon 
transdermálními náplastmi. 
 
Porucha funkce jater 
Studie s Exelon transdermálními náplastmi u pacientů s poruchou funkce jater nebyly provedeny. Po 
perorálním podávání rivastigminu ve srovnání se zdravými subjekty byla u pacientů s mírnou až středně 
těžkou poruchou funkce jater C

max 

rivastigminu přibližně o 60% vyšší a AUC rivastigminu více než 

dvakrát vyšší. 
 
Po jedné 3 mg nebo 6 mg perorální dávce je průměrná perorální clearance rivastigminu přibližně o 
46-63% nižší u pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater (n = 10, Child-Pugh skóre 
5-12, biopticky prokázáno), než u zdravých subjektů (n = 10). 
 
Porucha funkce ledvin 
Studie s Exelon transdermálními náplastmi u pacientů s poruchou funkce ledvin nebyly provedeny. . Na 
základě analýzy populace clearance kreatininu neprokázala žádný zřetelný vliv na ustálenou koncentraci 
rivastigminu nebo jeho metabolitu. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nezbytná úprava dávky 
(viz bod 4.2). 
 

107 

5.3  Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti 
 
Studie sledující toxicitu opakované perorální a topické dávky u potkanů, myší, králíků, psů a malých 
prasat odhalily pouze účinky souvisící s nadměrným famakologickým účinkem. Nebyla pozorována 
žádná orgánová toxicita. Vzhledem k citlivosti použitých zvířecích modelů bylo perorální a topické 
dávkování ve studiích na zvířatech omezené. 
 
Ve standardních in vitro a in vivo testech nepůsobil rivastigmin mutagenně kromě testu chromozomální 
aberace na lidských periferních lymfocytech v dávce 10

4

krát vyšší, než je očekávaná klinická expozice. 

Při in vivo podmínkách byl mikronukleární test negativní. Hlavní metabolit NAP226-90 také neprokázal 
genotoxický potenciál. 
 
Ve studiích s perorálním nebo topickým podáváním myším a ve studii s perorálním podáváním 
potkanům nebyly zjištěny žádné známky kancerogenity v maximální tolerované dávce. Expozice 
rivastigminu a jeho metabolitům odpovídala přibližně expozici nejvyšší dávkou rivastigminu tobolek a 
transdermálních náplastí u člověka. 
 
U zvířat prostupuje rivastigmin placentou a je vylučován do mléka. Po perorálním podání březím 
samicím potkanů a králíků nebyl prokázán teratogenní účinek rivastigminu. Ve studiích s perorálním 
podáním se samci a samicemi potkanů nebyly pozorovány žádné nežádoucí účinky rivastigminu na 
plodnost nebo reprodukční schopnost u rodičovské generace, nebo u potomstva. Specifické kožní 
studie u březích samic nebyly provedeny. 
 
Transdermální náplasti s rivastigminem nebyly fototoxické a byly považovány za nesensitizující. V 
některých studiích dermální toxicity byly pozorovány účinky mírného podráždění kůže laboratorních 
zvířat. To může u pacientů znamenat, že Exelon transdermální náplasti vyvolají mírný erytém. 
 
Ve studiích zaměřených na králíky byl zjištěn potenciál rivastigminu k mírnému podráždění očí/sliznice. 
Proto by se měl pacient/ošetřovatel po manipulaci s náplastí vyvarovat kontaktu s očima (viz bod 4.4). 
 
 
6. 

FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 

 
6.1  Seznam pomocných látek 
 
Krycí vrstva: 
- vápenatý lak pegoterátu. 
Vrstva s léčivou látkou: 
- tokoferol alfa, 
- kopolymer methyl- a butylmethakrylátu, 
- akrylátový kopolymer. 
Adhesivní vrstva: 
- tokoferol alfa, 
- silikonový olej, 
- dimetikon. 
Odnímatelná fólie: 
-fluorpolymerovaná pegoterátová fólie. 
 
6.2  Inkompatibility 
 
K zamezení interference s adhezivními vlastnostmi transdermální náplasti by neměly být v oblasti 
kůže, kde je přípravek aplikován, použity žádné krémy, pleťová mléka nebo zásypy. 
 

108 

6.3  Doba použitelnosti 
 
2 roky 
 
6.4  Zvláštní opatření pro uchovávání 
 
Uchovávejte při teplotě do 25°C. 
Až do použití uchovávejte transdermální náplast v sáčku. 
 
6.5  Druh obalu a obsah balení 
 
Jeden sáček odolný proti otevření dítětem je vyrobený z vícevrstevného materiálu 
papír/polyester/hliník/polyakrylonitril. Jeden sáček obsahuje jednu transdermální náplast. 
 
Dostupné balení obsahuje 7, 30 nebo 42 sáčků a vícečetné balení obsahuje 60. 84 nebo 90 sáčků. 
 
Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 
 
6.6  Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku 
 
Použité transdermální náplasti by se měly přeložit napůl, adhezivní stranou dovnitř, vrátit do původního 
sáčku, aby byly bezpečně odloženy a byly mimo dosah a dohled dětí. Použité nebo nepoužité 
transdermální náplasti by měly být zneškodněny podle místních požadavků nebo vráceny do lékárny. 
 
 
7. 

DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI 

 
Novartis Europharm Limited 
Frimley Business Park 
Camberley GU16 7SR 
Velká Británie 
 
 
8. 

REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A) 

 
EU/1/98/066/023-026 
EU/1/98/066/033-034 
 
 
9. 

DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 

 
Datum první registrace: 12. května 1998 
Datum posledního prodloužení registrace: 12. května 2008 
 
 
10.  DATUM REVIZE TEXTU 
 
 
Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské 
agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu 

109 

1. 

NÁZEV PŘÍPRAVKU 

 
Exelon 13,3 mg/24 h transdermální náplast 
 
 
2. 

KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ 

 
Z jedné transdermální náplasti se během 24 hodin uvolní rivastigminum 13,3 mg. Jedna transdermální 
náplast o velikosti 15 cm

2

 obsahuje rivastigminum 27 mg. 

 
Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 
 
 
3. 

LÉKOVÁ FORMA 

 
Transdermální náplast 
 
Jedna transdermální náplast je tenká, matrixová náplast obsahující tři vrstvy. Vnější strana náplasti je 
béžová a označená „Exelon“, „13.3 mg/24 h“ a „CNFU“. 
 
 
4. 

KLINICKÉ ÚDAJE 

 
4.1  Terapeutické indikace 
 
Symptomatická léčba mírné až středně závažné Alzheimerovy demence. 
 
4.2  Dávkování a způsob podání 
 
Léčba by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti v diagnostice a léčbě Alzheimerovy 
demence. Diagnóza by měla být provedena podle současně platných směrnic. Podobně jako jakákoliv 
léčba zahájená u pacientů s demencí by měla léčba rivastigminem začít pouze v případě, pokud je k 
dispozici ošetřovatel(ka), který/á bude pravidelně podávat a sledovat léčbu. 
 
Dávkování 
 
Transdermální 
náplasti
 

Rivastigmin in vivo množství 
uvolněné látky za 24 h
 

Exelon 4,6 mg/24 h 

4,6 mg 

Exelon 9,5 mg/24 h 

9,5 mg 

Exelon 13,3 mg/24 h 

13,3 mg